來源：中國保險報·中保網

醫保支付方式改革對藥企有著巨大影響，雖然大多數藥企的負責人表示對醫保支付方式改革的歡迎，但是他們也承認，藥企面臨的市場已經發生了巨大變化，對醫藥企業的發展已經產生了深刻影響，未來必將產生更大的影響。與市場變化相適應，藥企的轉型也勢在必行。

福建的試點

2017年3月8日，福建省打響了醫保支付改革“第一槍”（詳見相關鏈接）。在福建省的省級采購方案中新增了兩個價格，第一個為醫保的最高限價，第二個為醫保的支付價格。按照這一方案，最高限價超出的部分今后將由醫院承擔，而醫保支付的價格和最高限價之間的價格將由患者承擔。業內人士認為，福建省的試點如果落實，將會對包括跨國藥企在內的醫藥企業產生顛覆性的變化。為了不至于自掏腰包補貼藥價，醫院對高價藥的采購欲望將大大減少。

對于外資藥企而言，頭疼的還不止這些：此次福建省支付新政引起業內最大反響的當數不少原研藥企，根據這份支付方案，部分專利后原研藥相比同劑型、同通用名的仿制藥，醫保結算價格只高1.5倍，與過去的報銷比例有較大差距。不少品種患者自費比例超過80%，業界不少人判斷，大批原研藥市場將會萎縮，甚至有的可能退出福建市場。

截至目前，福建省的改革已經開始了近一年，當問及福建省的改革對藥企在當地銷售的影響時，許多藥企往往避而不談。有的藥企則明確表示，我們的藥品目前不主打福建市場。

藥價或進一步降低

據悉，這次支付改革的核心就是希望調動醫院的積極性，通過醫院來進行藥品價格的二次議價，從而將藥品價格進一步往下降。

“采用這樣的方法就是讓醫院的議價動力可以提高，也就是二次議價。”一家藥企負責人表示。對于醫院這種角色轉換，這位負責人表示憂慮。醫院成為壓低藥品價格的主體，在醫藥付費壓力下，整個藥品價格體系可能依舊處于繼續下滑狀態。

統計醫藥行業近幾年的毛利率發現，在1998-2003、2004-2009、2010-2015年三個階段所對應的毛利率分別為35%、31%以及29%，行業毛利率整體下滑。分析人士認為，隨著藥價進一步走低，毛利率的下行將在下一個五年期延續，行業要想再回之前的黃金時期已不太可能。

“2009年時，大家還不知道藥品招投標是什么，但到了2012年大家忽然間發現原來招投標對藥價的影響非常明顯，整個行業的股票開始下滑，一直到2014年，招投標因素才開始被企業和投資者消化。不過隨著醫保支付體系的改革，未來整個藥價預期又會出現新一輪的變動，這個變動毫無疑問會進一步促進藥價的下滑，進而影響整個行業的毛利率水平。”一位分析人士表示。

放開公立醫院的藥品招標是一個重要的影響因素。2015年2月28日，國務院辦公廳發布《國務院辦公廳關于完善公立醫院藥品集中采購工作的指導意見》。《意見》指出，各省（區、市）人民政府要加強對公立醫院藥品集中采購工作的組織領導，2015年全面啟動新一輪公立醫院藥品集中采購工作。“2015年是醫藥行業的一個分水嶺，2015年之前整個醫藥行業收入利潤增長表現都非常不錯，這個也是因為2009年國家推行新醫改整個行業進入了快速增長通道，收入利潤增速也都是在20%以上，但是2015年后情況發生了很大的變化，收入利潤增速已經下滑了10%左右。”上述分析人士表示。

如何轉型

醫保支付方式改革對醫院終端帶來的影響，將會延伸到醫藥產業鏈的各個環節。近年來，我國醫藥行業取得了快速發展，但還存在很多“幻象”。在“帶金銷售”，也就是銷售提成的影響之下，很多擁有較大“操作空間”的藥品成為醫院的首選。今后用藥市場將會面臨“斷崖式”調整，療效好的藥品將成為市場主導；而輔助藥、營養藥等，尤其是靠高額的臨床營銷來拉動藥品銷量的藥品市場將會萎縮。

中國醫藥企業管理協會會長于明德認為，在此趨勢下，醫藥產業自上而下的變化勢必來臨。對于藥企來說，其受到的影響和沖擊必然是巨大的。一是調整產品結構，轉變研發策略，瞄準高性價比及療效獨特的品種；二是“帶金銷售”難以通行，專業化的學術推廣將成為主流模式；三是更加重視產品質量，確保療效。

輝瑞制藥相關負責人在接受記者采訪時表示，瞄準基層醫院是該企業面對目前市場變局的一個應對策略。

目前，全國范圍內都在開展分級診療試點。

所謂分級診療，就是按照疾病的輕、重、緩、急及治療的難易程度進行分級，不同級別的醫療機構承擔不同疾病的治療，各有所長，逐步實現專業化，將大中型醫院承擔的一般門診、康復和護理等分流到基層醫療機構，形成“健康進家庭、小病在基層、大病到醫院、康復回基層”的格局。大醫院由此可“減負”，沒有簡單病例的重復，可將主要精力放在疑難危重疾病方面，有利于醫學水平的進步。基層醫療機構可獲得大量常見病、多發病人，大量的病例也有利于基層醫療機構水平的提高。

輝瑞相關負責人表示，隨著分級診療制度的試點與推行，縣鄉兩級醫療機構將成為中國醫療市場發展的重中之重。目前，縣鄉兩級醫療機構的藥品和器械配置水平較低，設備較為陳舊老化，需更新換代。基層醫療機構原本在藥品和器械上就處于匱乏狀態，這對藥企是一個非常好的市場。

提升藥品質量是藥企的又一項舉措。

國務院在2015年8月印發《關于改革藥品醫療器械審評審批制度的意見》，明確了“提高藥品審批標準、推進仿制藥質量一致性評價、加快創新藥審評審批”等12項改革任務。

藥品一致性評價可以倒逼企業提升質量、保證人民用藥安全、提升醫藥產業競爭力的重大舉措。業內普遍認為，開展仿制藥質量和療效一致性評價工作，有助提升我國制藥行業整體水平，占我國用藥市場大比例的仿制藥將迎來洗牌。

仿制藥一致性評價要求仿制藥需與原研藥在藥學等效性、生物等效性和治療等效性等方面達到一致，因此，以往仿制藥企業那種簡單的復制發展模式將行不通，而必須投入大量人力、物力、財力反復進行等效性實驗，進一步加強對原研藥各項指標、技術與工藝的再研究。作為全球第二大醫藥消費市場，目前中國近17萬個藥品批準文號中95%以上均為仿制藥。業內資深人士認為，此次一致性評價或直接導致藥品文號消亡至現有數量的10%-20%，中國近5000家制藥企業中約3000家化藥仿制藥企業將直面嚴峻的行業整合拐點。

全國人大代表、亞寶藥業董事長任武賢曾表示，仿制藥一致性評價是藥審改革的重要內容，在提高藥品質量、保證患者用藥安全有效的同時，也是解決醫藥行業產能過剩的一個途徑，對行業整體水平提高有很大促進作用，業界洗牌不可避免。

近年來,作為全國首批深化醫改綜合試點省份，福建涌現出了“三明經驗”“廈門模式”“長汀特色”等備受關注的醫改樣本。

2014年底,福建醫改領導小組調整,省委書記、省長分別擔任領導小組組長、常務副組長。自此,福建醫改深入推進。

世界上推行醫改的國家80%從醫保入手，福建也不例外。

過去醫保管理體制可謂“九龍治水”。以福建為例,橫向上，人社部門承擔城鎮職工醫保、城鎮居民醫保、城鄉生育保險,衛計部門承擔新農合、藥品醫用耗材集中采購,民政部門承擔城鄉醫療救助管理,物價部門承擔醫療服務價格和藥品價格管理,商務部門承擔藥品配送管理等；縱向上,市級醫保管理體制有四種不同模式,分別負責不同的險種和醫療救助項目，基金統籌層次不一致,醫保政策難以統一,政令難以暢通。

2013年,三明在全國率先將城鎮職工、城鎮居民、新農合三類醫保經辦機構整合成市醫療保障基金管理中心。

“三保合一”后,三明推進按次均費用、按病種付費、按人頭付費等多種復合付費方式的改革,發揮醫保基金的杠桿作用,引導百姓正確就醫,控制不合理醫療支出。

患者過去看病按用藥量付費，醫院就有多開藥、開無效藥的沖動,導致藥物和醫保基金的浪費。改革之后，通過具體測算后,醫保按照患者本身所需的合理藥物量付費,既能夠規范醫療行為,也能夠為患者省錢。

2016年,三明醫保經驗在福建全省推廣。福建省組建醫保辦,實現了相關醫保管理職能由一個機構統籌，各方面利益在一個框架下平衡、醫藥資金鏈條在一個平臺上銜接的醫保體制框架。

在這一框架下,福建以醫保為“經濟杠桿”擠壓藥價水分、規范診療行為，優勢逐步凸顯。

醫療服務價格并入醫保后,醫保辦與醫院談判確定病種收費價格,醫保跟進報銷,讓群眾“明明白白消費”。

大力實施按病種付費，不僅增進了患者對醫院的信任,也有利于參保患者選擇適合等級醫院就診,引導合理就醫流向。福建還賦予了醫保辦監管醫院、醫生、藥品流通和服務價格的四大責任,形成了“監管合力”。

2011年,石獅在全國率先成立了“公立醫院改革管理委員會”,由市委書記擔任主任,成員包括組織、宣傳、編辦、財政、人社、衛計等部門。

福建借鑒石獅模式，成立醫管會統籌各部門的辦醫職責，避免了“多頭體制”帶來的管理和效率瓶頸問題。

如今,福建各級把涉及醫院管理的資產、財務、人事、績效、薪酬、政府投入決策監督權從各個部門“收”到新成立的“公立醫院管理委員會”，推動政事分開、管辦分開。

藥,始終是牽動醫改的關鍵因素。

福建在全國首推“兩票制”，規范藥品流通。生產企業向配送企業開具的發票為第一票，配送企業向醫療機構開具的發票為第二票。福建明確了兩票之間配送費用的差價標準,實行“見二驗一”,即看到第二票要檢驗第一票，看是不是執行“兩票制”以及兩票之間的差價是否合理。

“兩票制”意味著藥品采購不再向流通企業招標，直接面向生產企業，讓生產企業與流通企業的責任“連帶”起來，并實行統一配送。這一做法，有效遏制了“過票”行為,規范了藥品流通。

借助醫保整合后的制度優勢,以醫保支付為手段,對現有藥品采購機制進行重構,擠壓藥價水分。

2016年，福建進行了第九標藥品集中招標采購，創新了目錄遴選、分類采購、帶量采購激勵等新機制，通過集中招標采購的入圍藥品平均降幅在15%左右,僅省屬醫院就節約資金約10億元。

2017年3月,福建省醫保辦組織開展藥品聯合限價陽光采購。這次采購更是創新了目錄遴選機制,例如按照藥品的通用名稱、通用劑型、通用規格、通用包裝分類采購,按藥品治療屬性區分治療性、輔助性、營養性藥品,區別核定醫保支付結算價機制,并鼓勵醫療機構帶量談判采購。