“史上最強勢醫保部門”要來了！

3月13日，備受關注的國務院機構改革方案終于亮相。根據該方案，改革后，國務院正部級機構減少8個，副部級機構減少7個。在此基礎上，新組建的國家醫療保障局，顯得尤為引人注目，被業內人士認為將深刻影響中國醫療界。

圖片來源：人民日報官博

根據方案，國家醫療保障局把原屬人社部的基本醫保和生育保險職責、國家衛計委的新農合職責、民政部醫療救助職責，及國家發改委的藥品和醫療服務價格管理職責，收攏整合到一處，由國務院直屬。目前該方案已提請十三屆全國人大一次會議審議。

北京協和醫學院公共衛生學院院長劉遠立認為，新成立的國家醫療保障局，整合了原來碎片化的醫療保障制度、定價制度，對推動醫療服務質量、效率的提高將發揮重要作用。

“三保合一”真的來了

組建國家醫療保障局，最引人注意的就是討論多年的“三保合一”通過國務院機構改革邁出了實質性一步。

長期以來，城鎮職工、城鎮居民、新農合在籌資、管理和結算的問題，是中國醫保分疆而治的難題。由于分屬兩個部門管理，新農合和城鎮醫保在大多數地方并行：兩套經辦機構、兩套人馬、兩套信息系統，且兩個經辦機構的信息系統互不兼容。在農村人口大量流動進城的背景之下，一分為二的治理不但存在重復建設，更導致大量重復參保。

統計資料顯示，城鎮醫保和新農合的重復參保約占總人口的10％，這意味著大量財政資金的浪費。同時導致風險不能在更大范圍內分擔，加劇了醫保基金財務危機的可能。

據統計，新醫改以來政府衛生經費投入巨大，2009-2015年的7年增幅高達160.22%、政府支出總計達59102.95億元。但是，醫療費用投入大幅增長的同時，很多地方卻出現了醫保資金收不抵支的狀況。

事實上，截止2018年1月底，全國已有23個省市地區實現“三保合一”，不過與本次調整不同的是，合一后由人社局負責。

四權歸一 國家醫保局成最大醫療支付方

摘要

國務院組建國家醫療保障局，將原先分散四處的職能歸于一處。最大醫療支付方將如何發力？聽聽三明醫改操盤手詹積富的經驗。

3月13日，國務院機構改革方案提請十三屆全國人大一次會議審議。根據方案，國務院正部級機構減少8個，副部級機構減少7個。作為此次大部制改革的亮點之一，即將亮相的國家醫療保障局備受業內關注。

方案提出，將人力資源和社會保障部的城鎮職工和城鎮居民基本醫療保險、生育保險職責，國家衛計委的新型農村合作醫療職責，國家發改委的藥品和醫療服務價格管理職責，民政部的醫療救助職責整合，組建國家醫療保障局，直屬國務院。由此不難看出，爭議多年的三保合一管理權既沒有花落人社部門，也沒有歸屬于衛生部門，而由新組建的國家醫療保障局整合分散在原來4部委的保險職能。

事實上，最初結束“九龍治水”局面的是福建省三明市。在大部制改革方案公布之后的幾個小時內，多個與醫改相關的微信群中，網友都在向三明市醫改操盤手、福建省醫保辦主任詹積富致敬，稱“他對改革功不可沒”。詹積富本人則在群內委婉表態“不敢當，這是黨中央以人民為中心的英明決策”。作為改革先行者，詹積富在三明市任職時敢為人先，把醫保、藥品采購和醫療價格調整職能進行整合，真正牽起了醫改中最大的“牛鼻子”。

醫保承擔衛生系統績效、全民健康重任

醫保支付體系改革牽一發而動全身。在國務委員王勇的解讀中，組建醫療保障局是為完善統一的城鄉居民基本醫療保險制度和大病保險制度，提高醫療保障水平，確保醫保資金合理使用、安全可控，統籌推進醫療、醫保、醫藥“三醫聯動”改革，更好保障病有所醫。

在“實施健康中國戰略”大背景下，我國單獨組建國家醫療保障局，將相關職能整合到這個全新的部門，不再由過去的國家衛計委和人社部管理，這源于醫療保險險種的特殊性：患者需要“購買”醫療服務，而不是簡單地基于疾病損失估算進行現金賠付。國家衛計委衛生發展研究中心醫療保障研究室副主任顧雪非認為，由于醫保從后付制轉為預付制，醫保與醫療、醫藥的關系就更為緊密。“在全民醫保時代，醫保的功能變得綜合多樣，全民醫保制度不僅可以分散人群疾病的風險，還會影響衛生資源配置，也可以改善衛生系統績效，促進全民健康。”顧雪非說。

多方角力局面初建

互聯網上流傳著這樣一個故事，三兄弟合伙做生意，老大開店，老二供藥，老三負責給顧客返現。三兄弟中，老大不管錢，只管買藥；老二只管賺錢，把同一種藥換個包裝，變成數十上百種，借老大的店賣給顧客，還跟老大約定賣得越多越貴，給的回扣就越多；真正管錢的老三，沒有權力決定老大要進什么藥，其任務只有花錢。生意做著做著，老大見老二穩賺不賠，按捺不住了。他幫老二多賣藥，自己還給顧客開“大處方”，做“大檢查”。最終，顧客掏不起錢，老三不堪重負。

在醫改中，上述“三兄弟”都覺得自己冤，明明按政策辦事，卻屢屢被改。事實上，我國自計劃經濟體制向社會主義市場經濟體制轉型以來，對衛生體制改革已經有了新的要求。自城鎮職工醫保改革后，“三醫”聯動改革被不斷提出。與中國醫藥衛生體制改革一樣，“三醫聯動”的改革，不同時期也各不相同。“十三五”深化醫藥衛生體制改革規劃中的提法是：堅持醫療、醫保、醫藥聯動改革。

現代醫學的發展，需要強大醫保體系支持，同時醫保的普及，也推動了醫學、藥學進步，因為醫保籌資支付體系的建立帶來了激勵機制。顧雪非告訴健康界，作為付費的第三方，在傳統的模式下醫保極易成為“冤大頭”：他人消費，自己買單，而且醫保跟醫療的關聯不強。在這種體系里，醫患利益高度一致，醫保“買單制”是不可持續的，因此要進行改革，讓醫保與醫療、醫藥的關系緊密起來。

此次改革不僅是制度的整合，更多是功能整合。正如香港艾力彼醫院管理研究中心主任莊一強所說，改革使國家衛生健康委員會成為醫療服務的提供方，國家醫療保障局代表需求方、支付方，這種提供方和需求方的角力，對患者甚至整個市場都是有利的。此外，國家醫療保障局對藥品、醫療器械、醫療服務有定價權，有錢又有權，這對醫保局的控費也有積極意義。

三明！三明！

多年來，業內對醫保穿底的擔憂從未停止，控費成為醫改的目標之一。開全國先河的三明市三保統一管理之后，醫保對公立醫院藥品的采購價格有了主導權，醫保對醫療機構的控制更加直接，并產生立竿見影的控費效果。

三明的改革方式隨即推向福建省。2016年，福建省組建我國首個醫保辦，親自操刀三明醫改的詹積富毫無懸念地走馬上任擔任省醫保辦一把手。在福建省的改革中，將分散在人社部門的城鎮職工醫保、城鎮居民醫保、生育保險的管理職責，衛計部門的新農合管理職責、藥品集中采購的管理職責，物價部門的醫療服務價格管理職責，民政部門的醫療救助職責，商務部門的藥品配送職責等，進行整合歸并，統一劃入到新成立的醫保局，實行集中管理。

詹積富此前在接受健康界采訪時表示，福建省實際上是全國第一個進行醫療保障管理體制改革的省份，是以健康為中心而進行的醫療保障要素的大整合，從而倒逼和推進醫療機構運行機制改革，倒逼醫療機構破除逐利機制。

福建省的改革模式收效顯著，在醫保資金日益吃緊的當下，向全國推廣的呼聲從未中斷。盡管相對低調的詹積富尚未公開“發聲”，但從他連續兩天分享的朋友圈內容多為“三明模式推廣”中不難看出，詹積富似乎并不介意在這樣的時刻被人重提三明醫改。

此次公布的改革方案與由三明市推廣至福建省的醫保辦非常類似，毫無疑問，支付方將成為醫改的重要推手。如今國務院新成立的國家醫療保障局，掌握藥品和醫療服務價格管理大權，從中不難看出，未來醫保在藥品和醫療服務定價，以及采購價格等方面將擁有主導權。

“‘三明模式’會向全國推廣”的猜測，終于落地。

國家醫療保障局，作為國務院直屬機構，其除原有的醫保職責外全新授予的職責核心內容有兩點：

制定和調整藥品、醫療服務價格和收費標準

制定藥品和醫用耗材的招標采購政策并監督實施

由此，可見醫保管招標正式定調。醫改也由原來的公立醫療機構范圍內的體制改革迎來了第一次更高管理層的綜合體制改革！

醫保部門職能凸顯是“三醫聯動”綜合體制改革下的一個重要舉措！

長期以來，醫改工作重點主要在醫療、醫藥，醫保發揮的作用較少。隨著醫改進入深水區、攻堅期，難度不斷加大，面對從單項改革到綜合改革的轉變，只有充分以“三醫聯動”為突破口，才能打破“十三五”醫改的瓶頸。早在2017年6月《國務院辦公廳關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》（國辦發〔2017〕55號）文件的開頭就已經提到“醫保對醫療服務供需雙方特別是對供方的引導制約作用尚未得到有效發揮”。

隨著人民群眾生活水平的提高、健康意識的加強以及人口老齡化問題的不斷突出，控制醫療費用不合理增長，保障醫保基金穩定運行也日益重要。本次國務院機構改革方案中，對醫療保障局的設置和職能的規劃，充分體現了政府對“醫保”的重視和期待。

醫保部門作為醫療費用的主要支付方，對降低醫療費用有著更加迫切的需要。國外保險機構在DRG付費、GPO采購中都有著活躍的身影。前期三明醫改、人社部36個品種的國家談判、醫保支付制度改革等，也均是醫保部門的積極自救，顯然，國家看到了醫保部門在此過程中對醫改工作起到的積極作用。

此次將醫療服務價格和收費標準、藥械招標采購政策及監督實施工作交給醫保部門，一是能夠更好的以第三方身份對醫療服務起到規范和約束作用；二是通過定價權的授予將會更加充分的發揮醫保的限價、控費能力。是在醫改深水區充分理順醫療、醫保、醫藥三者關系，發揮“三醫聯動”開展綜合體制改革的重大突破。

“三明模式”獲得國家層面認可，藥械招采又起風浪！

這次國家醫療保障局明確將‘制定藥品和醫用耗材的招標采購政策并監督實施納入職責范圍’，而之前，主要是由衛計委負責。此次的調整顯然是在醫保控費政策下，國家看到了福建，特別是三明模式的成功推行，將其上升到了國家層面。

作為醫改明星的三明是典型案例，最早“改弦更張”，由醫保統管招標，以整合醫保管理體制和改革支付方式為重點，增強醫保基金的可持續性，取得了顯著的成效。17年更是打破以往的藥品集中招標采購模式，實施醫保支付結算價為基礎的藥品聯合限價陽光采購，不再按雙信封招標等傳統模式分類采購，而是實行所有藥品陽光掛網，由醫保定點醫療機構按照片區開展聯合議價采購，通過采購價、醫保支付結算價、醫保最高銷售限價等不同價格的相互嵌套和制約，促使醫療機構將藥品作為醫療成本進行管理，調動其參與議價的積極性。

新人新思路，三明由醫保管理的藥品采購，改變了以往醫保部門單純作為費用支付方的角色定位，開始發揮醫保議價功能對總體醫療成本的影響。成為今后醫保管理必然要踐行的一條途徑參考，也為全國范圍內醫保藥品支付標準的出臺進行鋪墊。因此，此次由醫療保障局接手藥品招標采購，對于醫藥人士來說，也算是既在意料外，又在情理中。也直接定調了呼吁多年的“誰出錢誰招標”。

但是，目前公立醫院的藥械采購都是由國家衛生計生委通過集中采購工作開展管理，平臺由公共資源建設。根據15年7號文分類采購的要求，藥械招標采購僅為集中采購中的一種定價方式，因此未來集中采購工作必將會是“兩管一建”的多頭格局。

“國家醫療保障局”未來對藥械招采政策如何制定雖然目前還不知道，但是可以確定的是，長期以來企業期盼取消的藥品招標不但不會消失，還將隨著醫保這一強勢部門的加入帶來更大的風浪。集采準入工作如何開展？兩票制工作如何落地？醫保支付價、一致性評價等集采工作的新玩法如何進一步引入到招標采購中？都值得廣大藥械企業緊密關注。

另外，隨著國家醫療保障局的加入，長期以來并未被重視的醫用耗材招標工作如何開展也需要企業引起重視。畢竟，雖然最后被叫停，但去年年底限輔助用藥的呼聲中也出現了限高值耗材使用的聲音；

最后，值得一提的是新版全國醫療服務價格項目規范早在12年就已經推出，但是落實省份僅有少數幾個省，隨著工作職責的明確，新版服務項目及價格或有可能加快推進速度。

09年以來藥械采購工作重大事件回顧

2009年：新一輪醫改后關于藥品集中采購的首個重要文件發布——《關于印發進一步規范醫療機構藥品集中采購工作的意見的通知》（衛規財發〔2009〕7 號）

2010年：基本藥物制度通過采購工作落地實施，保障基層用藥——《國務院辦公廳關于印發建立和規范政府辦基層醫療衛生機構基本藥物采購機制指導意見的通知》（國辦發〔2010〕56號）

2012年：關于髙值耗材采購工作的規范性文件——《關于印發《高值醫用耗材集中采購工作規范（試行）》的通知》（衛規財發〔2012〕86號）

2014年：國家藥管平臺正式開始建設，各省藥品集采數據實時匯總，輔助決策——《關于開展國家藥品供應保障綜合管理信息系統建設試點工作的通知》（國衛辦藥政函〔2014〕980號）

2015年：實施分類采購，集中采購制度更加細化完善——國務院辦公廳關于完善公立醫院藥品集中采購工作的指導意見（國辦發〔2015〕7號）

2016年：二類疫苗納入集中采購，保障疫苗供應及使用安全——國務院關于修改《疫苗流通和預防接種管理條例》的決定（國務院令第668號）

2016年：開展兩票制，減少藥品流通環節，進一步降低藥價——《印發關于在公立醫療機構藥品采購中推行“兩票制”的實施意見（試行）的通知》（國醫改辦發〔2016〕4號）

2016年：全國首個集中采購平臺通過“三流合一”實現藥品網采真正意義上的電子化交易——浙江省藥械采購新平臺正式上線運行

2017年：全面取消公立醫院藥品加成，破除以藥養醫終于落到實處——《關于全面推開公立醫院綜合改革工作的通知》（國衛體改發〔2017〕22號）

2017年：跨地區省級聯合采購真正進入實操階段——《北京市衛生計生委 天津市衛生計生委 河北省衛生計生委關于印發京津冀公立醫院第一批醫用耗材聯合采購實施方案的通知》

2018年：醫保作為醫療費用的支付方，開始掌握藥品、醫療服務的定價權——十三屆全國人大一次會議作關于國務院機構改革方案的說明

其他相關參考閱讀內容

?醫保支付價用于集采的省份

福建：開展以醫保支付結算價為基礎的藥品聯合限價陽光采購。實施對全省各級各類醫保定點醫療機構使用的藥品（耗材），實施以醫保支付結算價為基礎的聯合限價陽光采購。省級藥械聯合限價陽光采購交易平臺上掛網藥品的掛網價格為醫療機構最高采購限價。不論藥品采購價格高低，醫療機構均應按不高于醫保最高銷售限價進行銷售。

浙江：發布了《在線交易產品聯動（采購）價格和最高（醫保）支付標準信息》，要求在采購配送中，實際成交價格不得高于聯動（采購）價格，原則上不高于最高（醫保）支付標準。如高于最高（醫保）支付標準，高于部分將由醫療機構自行承擔。

安徽：發布《2015年安徽省基本醫療保險藥品限價（醫保支付參考價）目錄》，對生產企業不予確認醫保支付參考價的藥品，納入掛網采購藥品管理，在規定比例內采購，全省各級公立醫療機構不得高于2015年安徽省藥品醫保支付參考價采購，并按實際采購價銷售；在新一輪采購周期內，對生產企業不予確認醫保支付參考價的藥品，年采購金額以2016年采購金額40%為基準，超出部分在由醫療機構在帶量采購價基礎上實行階梯降價。

天津：根據中標結果，按照《市人力社保局關于做好醫保藥品支付與招標采購銜接工作有關問題的通知》中有關規定將符合條件的中標藥品納入醫保支付范圍，按照依法行政、公平公正的原則，合理確定原醫保支付范圍內屬于招標目錄及新納入中標藥品的最高支付標準。并且聯動全國最低價。當藥品現行全國最低價低于醫保最高支付標準時，生產企業應在30日內主動報市人力社保局，并同意降低醫保最高支付標準；同時生產企業應保障藥品供應，承諾按照不高于全國最低價向本市所有定點服務機構正常供應。如存在惡意漲價、虛報價格或無故斷貨等情形，視情節輕重調整或取消醫保支付。

?近兩年尚未開展招標的省份

自2015年7號文、70號文發布后，大部分省份根據要求展開了新一輪集中采購，目前只有4個省份尚未完成。此次醫藥管理層的重大調整，最先影響到的將有可能是這些省份。他們的招標工作如何開展，必將會給今后其他省份的藥品招標工作提供指引和參考。

甘肅：2017年底發布新實施方案，目前資料維護時間以延長至4月30日。后續方案是否繼續執行，還是有所變動，目前尚未可知。

浙江、安徽、湖南：7號文后未有省級層面大標。浙江作為沿海發達地區，經濟發展水平和群眾健康意識使得藥械采購費用在全國一直處于較高水平，其招標工作如何開展將會對企業帶來較大影響；安徽作為09年以來招采雙信封制度的首創者，在新的管理者入局后，又會有什么新的創舉，都值得企業密切關注。

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