3月13日，十三屆全國人大一次會議在北京人民大會堂舉行第四次全體會議。受國務院委托，國務委員王勇向十三屆全國人大一次會議作關于國務院機構改革方案的說明，“方案”提出，組建國家醫療保障局，其主要職責之一格外清晰，那就是：制定藥品和醫用耗材的招標采購政策并監督實施，監督管理納入醫保范圍內的醫療機構相關服務行為和醫療費用等。
這將預示著，從2001年公立醫院正式實施藥品集中招標采購開始至今已逾近18年的藥品集中采購，將從衛計委中徹底分出，由新組建的國家醫療保障局來承擔。
“唏噓路失千重霧，僥幸身余幾度秋”。“規范藥品流通秩序、降低藥品費用”是藥品集中招標采購政策制定的初衷，回顧2013年至今的藥品集中采購路程，招采方式方法、特點模式的變遷，無疑對下一步藥品集中采購積累經驗、何去何從，具有一定的借鑒意義。
筆者簡要梳理相關特點如下，供大家參考。
2013：廣東藥交模式橫空出世
2013年年初，廣東省衛生工作會議上即傳出擬在年內建成第三方平臺進行藥品交易的消息，意在向現有的藥品集中招標采購制度“開刀”。屆時，政府不再直接參與管理，而是負責主導和監管，藥品買賣雙方將在政府給出的價格范圍內，在第三方平臺上實行競價交易。
在規定的價格范圍內，實行競價交易，其實就是降價。果不其然，2013年9月13日，由廣東省衛生廳等10部門聯合簽發的“廣東省醫療機構藥品交易相關辦法”正式出臺：商務標占據90分；每月競價一次；按時進行出廠價報送；允許醫療機構自主聯合進行團購……這種創建第三方藥品電子交易平臺，實行“在線競價、在線交易、在線支付、在線融資、在線監管”的藥品交易新模式,對藥品招標價格進行降價的傾向十分明顯。
而三年前早已推行藥交所模式的重慶藥交所，相比之下，則更傾向于讓“市場決定價格”。一方面采取掛牌價與入市價的“價格雙控”，防止醫院高價采購和藥企虛高掛牌，另一方面，針對不同廠家的產品制定不同的入市價，使不同廠家的藥品可以進入交易平臺自由、公平的參與市場競價。
廣東藥交所平臺上線四年以來，從月度競價到后來的季度競價，變化的是競價周期，不變的是開展藥品之間的價格競爭。據有關數據顯示，自2013年平臺上線以來，廣東藥交所共進行基藥競價交易34輪，交易總額為865.45億元，非基藥醫保競價交易22輪，交易總額1264.40億元，議價交易總額494.41億元。總交易額2600億元，競價交易平均降價率為9.31%，累計節約采購資金218.10億元。
2014：1118招標領航議價新風潮
2014年5月12日，2014年安徽省公立醫療機構基本用藥集中招標采購實施方案正式下發。與以往省級采購開展“基藥標”、“非基藥標”不同的是，安徽繼“雙信封”、“縣級招標”屢次創新之后，此次招標目錄為《安徽省公立醫療機構基本用藥目錄(2014年版）》，即招標范圍為“基本用藥”,而非“基本藥物”，隨著安徽的創新出奇跡之后，其它省份也紛紛效仿，例如浙江2014年下半年推出的《基層醫療衛生機構基本藥物目錄外常用藥品清單采購目錄》。
此次1118招標，繼續沿襲2012安徽縣級模式。通過經濟技術標淘汰部分產品，商務標劃分為三個層次，每個層次綜合得分最高者中標。限價參考不慍不火：參考山東、河北、湖南、河南、湖北、陜西、江西及安徽縣標中標價格。同時方案規定，符合《國家發展改革委定價范圍內的低價藥品清單》或《安徽省第一批廉價藥品目錄》以及相關規定的藥品技術標入圍后，直接掛網，醫療機構自行采購。
如果1118招標按此進行的話，無非就是省級招標中的“小改進”、“小創新”，但令人跌破眼鏡的是，2015年的2月6日，一則文件吸引了業內眾多人士的目光：《安徽省人民政府關于印發安徽省深化醫藥衛生體制綜合改革試點方案的通知（皖政〔2015〕16號）》于當天正式公布。《通知》明確要求：深化藥品采購供應制度改革。 實行藥品、耗材、設備集中采購。堅持招生產企業、招采合一、量價掛鉤、雙信封制等原則，全省集中招標，各地帶量采購，及時配送到位，實行合同管理，全程嚴格監督。藥品、耗材由全省統一招標確定生產企業和價格（可作為醫保支付參考價），帶量采購原則上以市為單位。
當年的3月11日，安徽省醫藥集中采購平臺上緊接著發布了《關于公布安徽省基本醫療藥品限價（醫保支付參考價》目錄的通知》，內容大體是：根據《安徽省深化醫藥衛生體制綜合改革試點方案》（皖政[2015]16號 ）等相關文件精神，現將按照2014年基本用藥中標價、2012年縣級醫院藥品中標價制訂的《安徽省基本醫療保險藥品限價（醫保支付參考價）目錄》予以公布，請參照執行。
也就是說，這個通知明確的將安徽現行的中標品種、價格進行了一個打包，這些品種將作為以市為單位的16+1帶量采購的藥品，這些價格（包括縣標、1118招標）仍然不是最終的采購價或銷售價，真正的價格需要在帶量采購中產生。也就是說，折騰了大半年的1118招標，產生的僅僅是一個限價，而非采購價。
再后來，就是2015年轟轟烈烈的安徽16+1帶量采購。而追根溯源，“省級入圍、片區采購”鼻祖從來就不是什么福建、江蘇，而是安徽！
2015：藥品采購步入全新時代
2015年是藥品招標政策大年。當年，《關于完善公立醫院藥品集中采購工作的指導意見》（國辦發〔2015〕7號）和《關于落實完善公立醫院藥品集中采購工作指導意見的通知》（國衛藥政發〔2015〕70號）相繼發布，各省招標動態更是令人眼花繚亂。
當年，在省級中標的基礎上，一批醫改試點城市（安徽全省帶量采購、浙江寧波、浙江杭州、浙江溫州）在省級藥品集中采購平臺上開展了自行采購。同時，當年出臺的各地藥品招標規則中發生了些許微妙的變化，很多地區（江蘇、福建、江西）對省級藥品招標的表述把過去的“省級中標”改為了“省級入圍”。省級“評審入圍”、“確定入圍”、“限價掛網”、“直接掛網”等說法替代了“省級中標”的說法。
2015年，藥品招標目錄的制定思路也發生了變化。以往，無論是省級招標還是縣級招標，采購目錄制定遵循的是“企業申報什么——招標基本就招什么——中標后醫院根據臨床實際再用什么”的思路。因此，招標采購目錄五花八門，各種冷門的劑型、規格層出不窮，非醫保藥品高價掛網中標也是正常現象，招標過程和醫院臨床使用是脫離的。從7號文及70號文開始，招標更看重醫院的實際需求，從事藥企投標的同行更加關注“實際使用量”、“采購計劃和預算”這些與以往截然不同的表述。以福建為例，2015年下半年，福建在采購目錄制定上就要求各級醫療機構按“為用而采”的原則申報采購目錄，評審專家委員會根據“按需而設”的原則及相關辦法進行遴選，確定省級藥品集中采購目錄。
2015年藥招界還有一個重大的變化，那就是10月22日，“國家藥品供應保障綜合管理信息平臺網站”正式開通，將集中展示藥品集中采購政策、誠信記錄等工作，是國家藥品供應保障的重要信息窗口。國家藥品價格談判、國家招標定點生產等重要信息都將第一時間在該網站上公布。當年年底，一份《關于公立醫院藥品集中采購工作中幾個問題的補充通知（征求意見稿）》在業內流傳，要求11月底必須完成新一輪藥品集中采購工作，各省平臺要在10月底前實現與國家藥管平臺互聯互通，并采用全國統一的藥品集中采購編碼和藥品基本數據庫，實現數據共享。
這對藥品招標意味著什么？用八個字就可以總結概括：沒有最低、只有更低。對于企業來說，以往“只做幾個縣、只做幾個區、只做一個市”不會影響“大片江山”的做法已經行不通了。國管平臺的上市，基本上意味著所有公立醫院的藥品采購將會逐步、循序漸進地納入監控之中。
2015年，藥品招標采購出現的最新形態是，異地聯合招標采購。當年12月，跨地區聯合采購開始落地，兩個八竿子打不著的醫改試點城市——福建三明與內蒙古烏海，卻彼此公開互送秋波：通過協議的方式，正式簽署了藥品及醫用耗材和檢驗試劑聯合限價采購的協議，開展“以量換價、量價掛鉤”，兩市可優先采購對方同質價低的藥品和醫用耗材。隨后，寧波加入了這一陣營。
2015年，“帶量采購”開始實施，但落地情況令人擔憂。除了上海實質性啟動了第一批帶量采購工作外，其他地區或多或少都有自己的無奈。以月月競價著稱的廣東為例，每次報價前，醫療機構公布報量，然后企業報價。成交后，不少醫院延遲發送訂單合同，一拖再拖，對企業來說真的是等不起。而主管部門對此行為也只能提醒醫院，對醫院發空單的行為，并無太多有效的約束。
帶量采購之所以成為難以落地的靴子，在《中國藥物政策研究進展》一書中，對帶量采購難以實現的幾個原因，進行了五個方面的剖析：
首先是補償完善導致公立醫院抑制帶量采購。
其次是采購責任主體脫位，改革回避核心問題。
第三是集中帶量采購需要較高的管理能力。
第四是采購機構的微觀運行機制需要改進。
最后是臨床治療差異性和患者個性化需求問題。
關于如何落實帶量采購，《中國藥物政策研究進展》一書的觀點認為：短期之內，主要是技術層面的調整。比如優化工作流程，提高采購效率，集中采購用量大的藥品，量小藥品由醫院自主采購。對評標專家實行利益申報制度，加強對采購合同監管，遏制潛在不規范行為。而在有條件的地區，可以在公立醫院總額付費、按病種付費等支付方式逐步推廣的基礎上，探索對其住院用藥單獨集中采購，調動醫院控制藥價的積極性。
2016：一地雞毛中的爭議
2016年，全國藥品集采呈現諸多亂象：醫療機構議價碎片化、藥招部門搭建平臺鼓勵藥企價格互撕、藥企在從眾沖動心理下進行瘋狂解密、形左實右的GPO卻上演了杯弓蛇影的鬧劇、三明聯盟持續擴張引發藥企恐慌。
2016年，全國各地招標普遍轉換觀念，抓大放小，將量小、低價藥等品種采取直接掛網方式，由醫療機構走向前臺直接開展議價。這一初衷的設計，無疑是美麗的，但現實是殘酷的！比如廣西！
2016年8月16日，廣西壯族自治區衛計局正式下發了《自治區衛生計生季關于做好新一輪藥品分類采購工作的通知》(桂衛藥政策發(2016)5號)，其中，特別對直接掛網采購目錄藥品的議價辦法和要求進行了規定與說明。9月下旬，廣西南寧、貴港、百色等15個片區，紛紛以“醫聯體”、“醫療機構”等形式，大張旗鼓地開展了直接掛網產品采購議價。但一個多月的議價過程，卻并不是十分順利：議價時間隨意調整、議價主體說合并就合并、采購目錄說變就變，各片區議價主體的補充、延期、再次議價通知如高潮迭起、紛涌不斷，從周一至周五，從早到晚，藥企的關于廣西招標的短信提醒此起彼伏，但實際結果卻只能說得上是“馬馬虎虎”。
2016年，各省藥招鼓勵藥企相互舉報成風：福建的投訴、四川的舉報、北京的質疑。當年，某華東省份在開展企業報價價格公示截止最后五分鐘時，相關競爭廠家如同幽靈般從四面八方涌來，登陸系統爭相上傳并舉報對手價格的相關投訴材料，慘烈的投訴大戰下，被投訴的藥企心有不甘，緊接著開始“無間道”般的“反投訴”回擊。
無論是舉報還是申訴，招標部門的初衷無疑是希望投標企業在價格大戰中符合市場要求，遵守市場規則，同時，也符合新形勢下，藥招部門“提供平臺，不做裁判員、只做陪審團”的角色轉變，但從實際來看，最低價互相質疑也帶來了價格的劇烈震蕩與下降。
2017：福建模式蛟龍出海
2017年2月9日，國務院辦公廳正式印發《關于進一步改革完善藥品生產流通使用政策的若干意見》（業內稱醫藥《國十七條》)。在完善藥品采購機制方面，《國十七條》指出要“落實藥品分類采購政策，按照公開透明、公平競爭的原則，科學設置評審因素。進一步提高醫療機構在藥品集中采購中的參與度”。
“進一步提高醫療機構在藥品集中采購中的參與度”，這句話其實有雙重含義：
一是看背景：國務院辦公廳在《2017年政務公開工作要點》中指出，要求將公立醫院藥品納入全國公共資源交易平臺，依法應當公開的交易公告、資格審查信息、交易過程信息、成交信息以及履約信息都要統一在平臺上發布，推進公共資源配置全流程透明化運行。可以看到，省級平臺在藥品集中采購的作用將逐漸淡化，從“價格決定者”向“價格干預者”的身份開始轉變。
二是看主體：伴隨著各地“醫聯體”、“醫共體”、“專科聯盟”、“采購集團”的出現，尤其是伴隨著總額預付項目在各地的推進實施，醫療機構議價的主體地位將進一步得到提高，分類采購之下的藥品價格真正迎來了碎片化時代。
而在這個背景下，藥品集中采購領域中，“二次議價”無疑占據了頭版頭條。為了促進競爭，更有利于藥品價格趨向合理，各地入市價（限價、參考價）制定和“二次議價”的依據、標準、程序、范圍、周期和對象各異，各聯合體或醫療機構先后開展了議價競價。其中，令人印象最為深刻的當屬江西各片區議價。
據某藥企反映， 7月至8月開始的江西二次議價過程中，省直醫院、撫州、吉安三個采購主體與該藥企的“二次議價”，專家第一次還價僅為企業報價的3至4折，而萍鄉的專家第一次還價僅為企業報價的1.5至3折，此價格，被戲稱為“骨折降價”。雖然議價結束后藥企普遍反映最終的議價結果還比較理想，但總體來看，全國各省降價甚至大幅降價的主旋律已經勢不可當。
談到二次議價，必須要提到GPO。而在GPO團購這一新興事物中，深圳、上海已經率先嘗鮮。而山東、湖北、廣西等地，通過不同政策的制定、會議的召開，紛紛透露出開展GPO團購的想法。縱觀已經開始的深滬兩地GPO，深圳GPO參與到了藥品購銷環節，而上海GPO則承擔起了議價平臺的功能。從市場化充分競爭角度來看，深滬兩地的GPO，還有很長的路要走。
除了這一種官方認可的議價外，還有一種二次議價在2017年仍然百毒不侵。即省級藥品集中招標采購確定中標品種和中標價并要求醫療機構不得二次議價后，少數極個別醫院仍然再次出面與供應商（商業或藥企）談判，要求“二次議價”。這種二次議價之所以在現在的環境下仍然具有生存的土壤，一方面是藥價仍然有較大空間可以壓縮，另一方面則是醫院、商業、衛生主管部門、醫保主管部門的利益博弈。此類二次議價的根本原因仍是醫院和醫生收入分配方式機理扭曲導致以藥養醫持續出現。
關于二次議價的存廢與否，放開與否，著名醫改專家朱幼棣曾經在專著《無藥》中有過這樣的表述：從深化醫改的角度看，從有利于建立現代醫院制度的角度看，擴大醫院的自主權，放開藥品的二次議價和轉變政府職能，切實減少政府對藥品價格的多重干預，主要通過市場和供需雙方完成對藥品價格的發現和調節，勢在必行。
2017年，有一個省的藥招堪稱流量明星——福建！福建省在“三保合一”的基礎上，將衛生計生部門的藥品采購和物價部門的醫療價格管理職能并入醫保，“藥、價、保”三者聯動，并以醫保支付結算價為基礎，推進藥品采購改革，于2017年的大年初八開展了歷時十八天神速的福建藥品聯合限價陽光采購。聯合限價陽光采購藥品掛網價格為醫療機構采購最高限價，鼓勵醫療機構在平臺掛網價格的基礎上，與企業進行帶量談判議價，同時，創造性的設置了非競爭性目錄和競爭性目錄，并對聯合限價采購陽光采購掛網藥品按“四通用”（即“通用名稱”、“通用劑型”、“通用規格”、“通用包裝”）編制并按“治療性用藥”、“輔助性用藥”及“營養性用藥”區分藥品屬性，通過三輪談判及競價，產生了四個價格（不指向任何具體企業、具體產品的最高銷售限價、醫保支付結算價、省級掛網價格、各片區二次議價確標價格），基本實現了降價目標。
2018：任重道遠！醫療保障局接棒藥品采購
誠如筆者曾經說過的那樣，藥品集中采購，歷來是一個社會各界關注的焦點、熱點，隨著2015年7號文及70號文的推進，藥品集采從整體上來看，在保障藥品供應、滿足醫療機構臨床需求、促進醫藥產業水平提升等方面有了明顯進步，但必須看到仍然存在許多的問題。因此，此次由醫療保障局接手藥品招標采購，一方面體現了“誰付費、誰操盤”，另一方面，也是在現實醫保資金池的水平下，兼顧不同用藥水平和產業情況，采取藥品中標價格與醫保支付標準緊密捆綁的方式，分層次合理補償，以實現相關利益最大化。
可以看到的是，隨著各地醫保政策的不斷完善，以及伴隨而來的醫保資金吃緊，醫保控費已經成為常態化，接下來，在醫療保障局接管藥品招標的背景下，相信無論是藥品集中采購方式還是醫保支付方式，相信還是會有不斷探索與嘗試，尤其是醫保支付方面，預付制的加速推進，將使醫生的大處方、大治療將會得到明顯遏制。
任何事物的變化、前進與發展，總是充滿著不確定因素。藥品集中采購政策的實施與推進，同樣是一項任重而道遠的艱巨任務。它有利于優化進藥渠道，強化市場競爭，促進醫藥產業結構調整，促使藥品生產經營優勝劣汰。無論如何，原來的衛計委、發改委、人社部在藥品價格上呈現的三足鼎立態勢已然土崩瓦解，“二元定價”從今往后將正式歸一統，新組建的醫療保障局將正式接管藥品市場流通、銷售最終價格的決定權。藥品采購，將正式步入醫保操盤新時代。
六年的藥品集中采購，有成功、有經驗、有總結、有遺憾、有淚水、有痛苦，但我們必須清楚，醫藥體制上的一切研究，遲早要面對公眾和決策者，會轉化為某種輿論和政策需求，也就是說，藥價和藥費才是檢驗政策否可行的標準。“而藥品集中采購說到底是一種市場經濟活動，市場的效率來自于共同遵守自由競爭的游戲規則。政府的責任是協商并依法維護這個規則的嚴肅性，讓各種資源和智慧可以無限制地自由組合”。
當前，藥品市場體系正處于不斷完善的過程，從嚴審批新藥和仿制藥，加快仿制藥一致性評價，保持藥品質量均一性和價格可比性，藥品價格信息系統正持續構建完善，這一切的一切，正朝著更加美好的前景發展。
時代潮催，前進的道路上不會一帆風順。縱然斷崖千尺、險灘密布、暗流洶涌，縱然沉疴頑疾、良藥苦口，但前進的信念堅定，冰封終將融化，只要充分把握好事業前進節奏和韻律，不激不隨，一張一弛，傾聽各方聲音，形成凝聚共識。春天，將不再遙遠！
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