兩票制，與醫療服務質量監管、藥品(醫療器械)的價格形成，都無直接關系，是單純的藥(械)流通領域改革政策，是否執行，今后應由市場監管部門來自決定。”中國社科院經濟研究所副所長、公共政策研究中心主任朱恒鵬認為，兩票制是行政權利的強制推進，作為階段性政策，對藥品流通行業的洗牌、購銷秩序重塑、清理“走票、掛票”亂象確有作用；但是，隨著機構改革后，醫藥服務和價格社會治理格局的形成，大市場監管環境的確立，“兩票制”何去何從尚不可知。

作者：明月溝渠

　　來源：健識局（jianshiju01）

國家衛健委、市場監管總局、國家藥監局相繼掛牌、組建。此輪機構改革，惟缺國家醫保局，牽動人心。

一位接近改革的人士坦言，國家醫保局的“一把手”，來自人社？衛生？發改？財政？還是空降，都將對未來的醫保管理、藥品招標采購政策、以及藥品和醫療服務的定價策略，產生重要影響。

無論如何，按照國務院機構改革方案的職能界定，醫療、醫藥、醫保“三醫”對弈格局已浮出水面。

• 以“醫藥分開”為主線的公立醫院綜合改革；

• 以鼓勵創新為目標的藥品審評審批綜合改革；

• 以“按病種付費”為核心的醫保支付改革。

  ......

甚至，此前多年在部門之間，央地之間博弈激烈、責權難分的藥品和醫療服務定價，和藥品(醫用耗材)招標采購規則制定，都在機構改革方案中，得以分工明確。

然而，值得關注的是，由曾經的國務院醫改辦強勢推出，多部門配合，已貫穿2017全年的”兩票制”改革，下一步將由誰牽頭？誰來執行？尚未明確。　

“兩票制，與醫療服務質量監管、藥品(醫療器械)的價格形成，都無直接關系，是單純的藥(械)流通領域改革政策，是否執行，今后應由市場監管部門來自決定。”中國社科院經濟研究所副所長、公共政策研究中心主任朱恒鵬認為，兩票制是行政權利的強制推進，作為階段性政策，對藥品流通行業的洗牌、購銷秩序重塑、清理“走票、掛票”亂象確有作用；但是，隨著機構改革后，醫藥服務和價格社會治理格局的形成，大市場監管環境的確立，“兩票制”何去何從尚不可知。

兩票制“前世今生”

“兩票制”，是最早由廣東提出的醫藥流通體制改革措施。2007年，《廣東省醫療機構藥品陽光采購實施方案(征求意見稿)》首現“兩票制”，但因35家藥企聯名上書，雖勉強寫進正式方案，但不強制執行。

2014年，“醫改先鋒”福建出臺《2014年醫療機構藥品集中采購實施意見》，率先在全國強制推行“兩票制”。

國家層面推行“兩票制”，始于2016年4月，國辦印發《深化醫藥衛生體制改革2016年重點工作任務》，提出： 為優化藥品購銷秩序，壓縮流通環節，綜合醫改試點省份（11個）要在全省范圍內推行“兩票制”(生產企業到流通企業開一次發票，流通企業到醫療機構開一次發票)，積極鼓勵公立醫院綜合改革試點城市（200個）推行“兩票制”，鼓勵醫院與藥品生產企業直接結算藥品貨款、藥品生產企業與配送企業結算配送費用。

“兩票制”的目標，被定義為：壓縮中間環節，降低虛高(藥品)價格。

“兩票制”，涉及海量票據核驗，貫穿藥品生產企業、代理商、批發商、醫療機構，究竟由哪個部門牽頭？一度成為部委之間爭議和業界猜測的焦點。

2016年10月，受國務院醫改辦委托，安徽成為首個在全省執行“兩票制”的綜合醫改試點省份，由省食藥監局牽頭落實。

月底(2016年10月29日)，時任國家食藥監總局副局長吳湞直斥“全國不到2萬億藥品市場，卻有1.2萬家藥品批發企業”之亂象，稱“兩票制”就是要鼓勵前100強“做大”，其他上萬家中小藥商，將被淘汰。

2017年1月9日，由國務院醫改辦牽頭，國家衛計委、國家食藥監總局等8部委聯合發布《在公立醫療機構藥品采購中推行“兩票制”的實施意見(試行)》

雖然，國家《意見》已對“兩票”做出框架性界定，比如，境外藥品惟一國內總代可視為生產企業， 藥品流通集團型企業內部向全資(控股)子公司或全資(控股)子公司之間調撥藥品可不視為一票……但在后來各省的兩票制落實方案中， “兩票”界定，仍是各方博弈焦點。

在國務院醫改辦在強勢推進下，截至2018年1月底，全國31省(自治區、直轄市)均推出了落實“兩票制”的相關文件，對“兩票”的界定，也在央地博弈中，逐漸“歸一”。最讓人難忘的，就是重慶、云南、廣西三省，曾在兩票制落實方案中，規定境(內)外藥品的國內總代，也視為生產企業。因與國家版方案界定多了一個“內”字，先后被國務院醫改辦約談、叫停。

梳理可見，與國家版方案相仿，各省“兩票制”落實文件，多由省級醫改辦牽頭。

然而，本輪機構改革中，醫改領導小組撤銷，央地醫改辦，也將陸續退出歷史舞臺。

將以新常態形式繼續深化的醫藥衛生體制改革，新的醫改推進部門，也有必要對過去五年甚至十年的改革舉措，重新評估。

“兩票制”，涉及環節、部門眾多，也在執行過程中，遭遇到不少爭議。

2018年1月，江蘇省人大發布《關于全省深化醫藥衛生體制改革工作進展情況的調研報告》，稱在尚未做好準備的情況下，便啟動藥品購銷“兩票制”改革，導致基層藥品價格上漲，不同地區銷售同一企業生產的同一藥品價格差別較大等問題。

幾乎是同期，中國稅務報刊文：河北省石家莊市國稅局直屬稅務分局經過數月的調查發現，一些制藥企業的銷售費用在“兩票制”實施后依然居高不下，亦難擋制藥企業虛開發票行為。

究其原因，國稅人員分析認為：從前分攤到各個流通環節的藥品“回扣”，如今因為“兩票制”的限制上溯到了制藥企業，所有業務都通過制藥企業“高開”來實現，這也使得藥價虛高、藥企財務合規和稅務合規壓力劇增。

但“兩票制”確實對整頓藥品購銷秩序，擠壓走票、掛票等中間環節亂象，成效明顯。

據安徽省食藥監局公示：截至今年3月8日，省內至少43家中小藥商“關門”停業，全省藥品批發企業“多、小、散”的局面逐步轉變；同時，省內外10余家集團型藥品流通企業在安徽進行兼并重組。

2017年10月，時任安徽省食藥監局局長徐恒秋接受健識局專訪時表示，“兩票制”壓縮了藥品采購中間環節，杜絕“走票”“過票”等違法違規行為，令藥品流通秩序更加規范，藥品質量安全得到有效保障，藥價更加透明。

但同時，徐也坦言，安徽“兩票制”執行過程中，也遭遇基層藥品、低價藥、急(搶)救藥因醫療機構回款周期長，配送成本高等原因，頻現短缺等挑戰。

同步調查顯示，“兩票制”實施第一年，安徽省直醫療機構平均約有30個品規的低價藥、“孤兒藥”、急(搶)救藥存在短缺情況。

在醫藥業界，各方對“兩票制”的評價和落實態度，也日益多元化。

配合藥品招標采購改革，“兩票制”倒逼藥品生產企業，逐漸廢掉各級“代理商”，成為藥品采購平臺上，代表供方的惟一談判主體。

這有利于藥品生產企業直接把握終端藥價，更好的承擔起藥品安全信息全流程追溯責任，多數藥品生產企業擁護，但確實面臨與各地代理商利益關系的重塑。不少藥企呼吁，“兩票制”后，公立醫院采購藥品的配送商，應由他們，而非政府或醫院來選擇確定。

在流通渠道，“兩票制”對有實力的藥品批發企業加快并購、重組市場，是大利好。

2017年，商務部市場秩序司曾發布“藥品流通行業運行分析及發展趨勢預測”報告，指出在國家“兩票制”政策演進下，不排除“異地建倉、多倉協同”政策逐步擴展到省外，藥品流通行業市場集中度將持續提升，規模小、網絡窄的藥品流通企業生存空間越來越有限，橫向“抱團取暖”或縱向“抱大腿”成為必然選擇，最終形成并維持以國藥、華潤、上藥、九州通4家全國性藥商和以廣州醫藥、南京醫藥、華東醫藥、重慶醫藥、浙江英特、瑞控醫藥、柳州醫藥等為代表的若干家省級龍頭企業并行發展的“4+X“格局。

但現實中，超過1萬家中小藥商，并沒有悉數選擇被兼并、轉型配送或干脆關門大吉，而是選擇變身“CSO”，為制藥企業提供產品推廣咨詢等服務。

但在稅務和市場監管部門看來，這些CSO公司，是在營改增和“兩票制”后，滋生的另一種虛開發票、實現藥品“回扣”等商業賄賂行為的醫藥行業“暗箱操作”。

石家莊國稅部門曾撰文指出：這類第三方服務公司與制藥企業的關系非常親密，大多就是廠家派出的人員或以前地區總代理人員專門注冊成立的。服務公司按所在地銷售產品比例，向制藥企業開出名目繁多的費用發票。然后，制藥企業向其支付費用，再由服務公司的醫藥代表以現金或轉賬方式支付醫生開具此類藥品的提成。

而去年年末，上海市工商局連續刊發三起商業賄賂處罰案件，兩件直指CSO。一位省級市場監管部門相關人士向健識局指出，反壟斷，治理商業賄賂，是機構改革賦予市場監管部門的最重要職能。而CSO，是打擊醫療領域商業賄賂的重要突破口。

上述人士認為，大市場監管格局下，強調公平、充分的市場競爭來凈化購銷秩序，藥品雖然是特殊商品，但“兩票制”這種強制推行的行政措施，恐形成新的壟斷，滋生新的亂象，比如良莠不齊的CSO。

就在本輪國務院機構改革啟動后，3月20日，國家衛計委官網掛出《關于鞏固破除以藥補醫成果，持續深化公立醫院綜合改革的通知》，其中提到：2018年，各省份要將藥品購銷“兩票制”方案落實落地，推進數據共享、違法線索互聯、監管標準互通、處理結果互認。實行高值醫用耗材分類集中采購，逐步推行高值醫用耗材購銷“兩票制”。

但八個發文部門中，除國務院醫改辦不再，國家衛計委、國家發改委和人社部也面臨相關職能的剝離和重構。

“改革政策應契合改革局勢，兩票制有其歷史作用，但機構改革后，如果新組建的國家醫保局能夠靈活運用醫保支付杠桿，構建社會化、市場化的藥品招標采購格局，形成合理的藥械價格，二次議價、虛開發票、藥品回扣等亂象，自然不復存在。”朱恒鵬認為。