關于增加河南省重特大疾病醫療保障門診病種等有關問題的通知

（豫人社辦〔2018〕19號）

各省轄市、省直管縣（市）人力資源社會保障局：

按照《河南省人民政府辦公廳關于進一步提高農村貧困人口醫療保障水平的實施意見（試行）》（豫政辦〔2018〕12號）、《河南省人力資源和社會保障廳關于印發河南省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2017年版）的通知》（豫人社〔2017〕103號）、《河南省人力資源和社會保障廳關于做好我省城鄉居民重特大疾病醫療保障工作的通知》（豫人社醫療〔2016〕15號）要求，為進一步提高我省基本醫療保險參保人員重特大疾病醫療保障待遇，決定增加河南省重特大疾病醫療保障門診病種。現就有關事項通知如下：

一、病種范圍

在目前河南省重特大疾病醫療保障范圍內第一批10個門診病種基礎上，增加乳腺癌門診靶向藥物治療等16個門診病種（含治療方法，下同），納入河南省重特大疾病醫療保障第二批門診病種范圍（具體內容見附件）。

二、待遇水平

新增病種限額標準內符合規定的門診醫療費用納入基本醫療保險統籌基金支付范圍，不設起付線。其中城鄉居民基本醫療保險統籌基金支付比例為80%。屬于基本醫療保險乙類藥品和乙類診療項目的，參保人員需按各地規定的首自付比例負擔一定費用后，再由統籌基金支付。限額標準內應由大病保險、困難群眾大病補充醫療保險支付的費用，可按規定通過大病保險、困難群眾大病補充醫療保險解決。

已享受重特大疾病醫療保障門診病種待遇的參保人員，在住院治療時，不能重復享受相關待遇。

在2018年—2020年脫貧攻堅期內，參加城鄉居民基本醫療保險的農村貧困人口發生的重特大疾病門診病種政策范圍內的醫療費用，統籌基金支付比例提高到85%。

三、定點管理

重特大疾病醫療保障實行定點救治，由各級醫療保險經辦機構確定重特大疾病醫療保障定點醫療機構。鼓勵有條件的省轄市、省直管縣（市）結合當地實際，出臺相關管理辦法和結算辦法，選擇當地醫保定點零售藥店作為重特大疾病特殊用藥供應單位，將符合規定的相關費用納入統籌基金支付范圍。在保證用藥安全的基礎上，發揮定點零售藥店在醫保藥品供應保障方面的積極作用，進一步方便群眾就醫購藥，減輕城鄉居民的醫療費用負擔。

四、其他事項

（一）各地要將新增門診病種同時納入職工重特大疾病醫療保障范圍，參照本辦法相關規定管理。限額標準內應由大額醫療費補充保險、公務員醫療補助或企業補充醫療保險支付的費用，可按規定由大額醫療費補充保險、公務員醫療補助或企業補充醫療保險解決。

將新增門診病種納入省直職工重特大疾病醫療保障范圍，統籌基金支付比例按《河南省人力資源和社會保障廳關于做好河南省省直職工重特大疾病醫療保障工作的通知》（豫人社辦〔2017〕8號）規定執行。

（二）省、省轄市（含省直管縣）醫療保險經辦機構要結合藥品目錄調整、公立醫院改革取消藥品加成和調整診療項目價格等情況，按照醫院分級管理原則，對原有及新增重特大疾病醫療保障住院病種和門診病種的醫保支付限價（限額）標準進行調整和確定。其中，駐鄭省屬醫院的醫保支付限價（限額）標準由省級醫療保險經辦機構調整確定；市、縣屬醫院的醫保支付限價（限額）標準由所在省轄市（省直管縣）調整確定，原則上不得超過駐鄭同級省屬醫院標準。

（三）新增重特大疾病醫療保障門診病種的就醫管理、費用結算、經辦管理等相關事項以及原有病種報銷政策，仍按豫人社醫療〔2016〕15號規定執行。

（四）本通知自2018年4月1日起執行。