來源：中國保險(xiǎn)報(bào)·中保網(wǎng)
醫(yī)保支付方式改革對(duì)藥企有著巨大影響，雖然大多數(shù)藥企的負(fù)責(zé)人表示對(duì)醫(yī)保支付方式改革的歡迎，但是他們也承認(rèn)，藥企面臨的市場(chǎng)已經(jīng)發(fā)生了巨大變化，對(duì)醫(yī)藥企業(yè)的發(fā)展已經(jīng)產(chǎn)生了深刻影響，未來必將產(chǎn)生更大的影響。與市場(chǎng)變化相適應(yīng)，藥企的轉(zhuǎn)型也勢(shì)在必行。
福建的試點(diǎn)
2017年3月8日，福建省打響了醫(yī)保支付改革“第一槍”（詳見相關(guān)鏈接）。在福建省的省級(jí)采購方案中新增了兩個(gè)價(jià)格，第一個(gè)為醫(yī)保的最高限價(jià)，第二個(gè)為醫(yī)保的支付價(jià)格。按照這一方案，最高限價(jià)超出的部分今后將由醫(yī)院承擔(dān)，而醫(yī)保支付的價(jià)格和最高限價(jià)之間的價(jià)格將由患者承擔(dān)。業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，福建省的試點(diǎn)如果落實(shí)，將會(huì)對(duì)包括跨國藥企在內(nèi)的醫(yī)藥企業(yè)產(chǎn)生顛覆性的變化。為了不至于自掏腰包補(bǔ)貼藥價(jià)，醫(yī)院對(duì)高價(jià)藥的采購欲望將大大減少。
對(duì)于外資藥企而言，頭疼的還不止這些：此次福建省支付新政引起業(yè)內(nèi)最大反響的當(dāng)數(shù)不少原研藥企，根據(jù)這份支付方案，部分專利后原研藥相比同劑型、同通用名的仿制藥，醫(yī)保結(jié)算價(jià)格只高1.5倍，與過去的報(bào)銷比例有較大差距。不少品種患者自費(fèi)比例超過80%，業(yè)界不少人判斷，大批原研藥市場(chǎng)將會(huì)萎縮，甚至有的可能退出福建市場(chǎng)。
截至目前，福建省的改革已經(jīng)開始了近一年，當(dāng)問及福建省的改革對(duì)藥企在當(dāng)?shù)劁N售的影響時(shí)，許多藥企往往避而不談。有的藥企則明確表示，我們的藥品目前不主打福建市場(chǎng)。
藥價(jià)或進(jìn)一步降低
據(jù)悉，這次支付改革的核心就是希望調(diào)動(dòng)醫(yī)院的積極性，通過醫(yī)院來進(jìn)行藥品價(jià)格的二次議價(jià)，從而將藥品價(jià)格進(jìn)一步往下降。
“采用這樣的方法就是讓醫(yī)院的議價(jià)動(dòng)力可以提高，也就是二次議價(jià)。”一家藥企負(fù)責(zé)人表示。對(duì)于醫(yī)院這種角色轉(zhuǎn)換，這位負(fù)責(zé)人表示憂慮。醫(yī)院成為壓低藥品價(jià)格的主體，在醫(yī)藥付費(fèi)壓力下，整個(gè)藥品價(jià)格體系可能依舊處于繼續(xù)下滑狀態(tài)。
統(tǒng)計(jì)醫(yī)藥行業(yè)近幾年的毛利率發(fā)現(xiàn)，在1998-2003、2004-2009、2010-2015年三個(gè)階段所對(duì)應(yīng)的毛利率分別為35%、31%以及29%，行業(yè)毛利率整體下滑。分析人士認(rèn)為，隨著藥價(jià)進(jìn)一步走低，毛利率的下行將在下一個(gè)五年期延續(xù)，行業(yè)要想再回之前的黃金時(shí)期已不太可能。
“2009年時(shí)，大家還不知道藥品招投標(biāo)是什么，但到了2012年大家忽然間發(fā)現(xiàn)原來招投標(biāo)對(duì)藥價(jià)的影響非常明顯，整個(gè)行業(yè)的股票開始下滑，一直到2014年，招投標(biāo)因素才開始被企業(yè)和投資者消化。不過隨著醫(yī)保支付體系的改革，未來整個(gè)藥價(jià)預(yù)期又會(huì)出現(xiàn)新一輪的變動(dòng)，這個(gè)變動(dòng)毫無疑問會(huì)進(jìn)一步促進(jìn)藥價(jià)的下滑，進(jìn)而影響整個(gè)行業(yè)的毛利率水平。”一位分析人士表示。
放開公立醫(yī)院的藥品招標(biāo)是一個(gè)重要的影響因素。2015年2月28日，國務(wù)院辦公廳發(fā)布《國務(wù)院辦公廳關(guān)于完善公立醫(yī)院藥品集中采購工作的指導(dǎo)意見》。《意見》指出，各省（區(qū)、市）人民政府要加強(qiáng)對(duì)公立醫(yī)院藥品集中采購工作的組織領(lǐng)導(dǎo)，2015年全面啟動(dòng)新一輪公立醫(yī)院藥品集中采購工作。“2015年是醫(yī)藥行業(yè)的一個(gè)分水嶺，2015年之前整個(gè)醫(yī)藥行業(yè)收入利潤增長表現(xiàn)都非常不錯(cuò)，這個(gè)也是因?yàn)?009年國家推行新醫(yī)改整個(gè)行業(yè)進(jìn)入了快速增長通道，收入利潤增速也都是在20%以上，但是2015年后情況發(fā)生了很大的變化，收入利潤增速已經(jīng)下滑了10%左右。”上述分析人士表示。
如何轉(zhuǎn)型
醫(yī)保支付方式改革對(duì)醫(yī)院終端帶來的影響，將會(huì)延伸到醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)鏈的各個(gè)環(huán)節(jié)。近年來，我國醫(yī)藥行業(yè)取得了快速發(fā)展，但還存在很多“幻象”。在“帶金銷售”，也就是銷售提成的影響之下，很多擁有較大“操作空間”的藥品成為醫(yī)院的首選。今后用藥市場(chǎng)將會(huì)面臨“斷崖式”調(diào)整，療效好的藥品將成為市場(chǎng)主導(dǎo)；而輔助藥、營養(yǎng)藥等，尤其是靠高額的臨床營銷來拉動(dòng)藥品銷量的藥品市場(chǎng)將會(huì)萎縮。
中國醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會(huì)會(huì)長于明德認(rèn)為，在此趨勢(shì)下，醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)自上而下的變化勢(shì)必來臨。對(duì)于藥企來說，其受到的影響和沖擊必然是巨大的。一是調(diào)整產(chǎn)品結(jié)構(gòu)，轉(zhuǎn)變研發(fā)策略，瞄準(zhǔn)高性價(jià)比及療效獨(dú)特的品種；二是“帶金銷售”難以通行，專業(yè)化的學(xué)術(shù)推廣將成為主流模式；三是更加重視產(chǎn)品質(zhì)量，確保療效。
輝瑞制藥相關(guān)負(fù)責(zé)人在接受記者采訪時(shí)表示，瞄準(zhǔn)基層醫(yī)院是該企業(yè)面對(duì)目前市場(chǎng)變局的一個(gè)應(yīng)對(duì)策略。
目前，全國范圍內(nèi)都在開展分級(jí)診療試點(diǎn)。
所謂分級(jí)診療，就是按照疾病的輕、重、緩、急及治療的難易程度進(jìn)行分級(jí)，不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)不同疾病的治療，各有所長，逐步實(shí)現(xiàn)專業(yè)化，將大中型醫(yī)院承擔(dān)的一般門診、康復(fù)和護(hù)理等分流到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，形成“健康進(jìn)家庭、小病在基層、大病到醫(yī)院、康復(fù)回基層”的格局。大醫(yī)院由此可“減負(fù)”，沒有簡單病例的重復(fù)，可將主要精力放在疑難危重疾病方面，有利于醫(yī)學(xué)水平的進(jìn)步。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)可獲得大量常見病、多發(fā)病人，大量的病例也有利于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)水平的提高。
輝瑞相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，隨著分級(jí)診療制度的試點(diǎn)與推行，縣鄉(xiāng)兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將成為中國醫(yī)療市場(chǎng)發(fā)展的重中之重。目前，縣鄉(xiāng)兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品和器械配置水平較低，設(shè)備較為陳舊老化，需更新?lián)Q代。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)原本在藥品和器械上就處于匱乏狀態(tài)，這對(duì)藥企是一個(gè)非常好的市場(chǎng)。
提升藥品質(zhì)量是藥企的又一項(xiàng)舉措。
國務(wù)院在2015年8月印發(fā)《關(guān)于改革藥品醫(yī)療器械審評(píng)審批制度的意見》，明確了“提高藥品審批標(biāo)準(zhǔn)、推進(jìn)仿制藥質(zhì)量一致性評(píng)價(jià)、加快創(chuàng)新藥審評(píng)審批”等12項(xiàng)改革任務(wù)。
藥品一致性評(píng)價(jià)可以倒逼企業(yè)提升質(zhì)量、保證人民用藥安全、提升醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)競(jìng)爭力的重大舉措。業(yè)內(nèi)普遍認(rèn)為，開展仿制藥質(zhì)量和療效一致性評(píng)價(jià)工作，有助提升我國制藥行業(yè)整體水平，占我國用藥市場(chǎng)大比例的仿制藥將迎來洗牌。
仿制藥一致性評(píng)價(jià)要求仿制藥需與原研藥在藥學(xué)等效性、生物等效性和治療等效性等方面達(dá)到一致，因此，以往仿制藥企業(yè)那種簡單的復(fù)制發(fā)展模式將行不通，而必須投入大量人力、物力、財(cái)力反復(fù)進(jìn)行等效性實(shí)驗(yàn)，進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)原研藥各項(xiàng)指標(biāo)、技術(shù)與工藝的再研究。作為全球第二大醫(yī)藥消費(fèi)市場(chǎng)，目前中國近17萬個(gè)藥品批準(zhǔn)文號(hào)中95%以上均為仿制藥。業(yè)內(nèi)資深人士認(rèn)為，此次一致性評(píng)價(jià)或直接導(dǎo)致藥品文號(hào)消亡至現(xiàn)有數(shù)量的10%-20%，中國近5000家制藥企業(yè)中約3000家化藥仿制藥企業(yè)將直面嚴(yán)峻的行業(yè)整合拐點(diǎn)。
全國人大代表、亞寶藥業(yè)董事長任武賢曾表示，仿制藥一致性評(píng)價(jià)是藥審改革的重要內(nèi)容，在提高藥品質(zhì)量、保證患者用藥安全有效的同時(shí)，也是解決醫(yī)藥行業(yè)產(chǎn)能過剩的一個(gè)途徑，對(duì)行業(yè)整體水平提高有很大促進(jìn)作用，業(yè)界洗牌不可避免。
近年來,作為全國首批深化醫(yī)改綜合試點(diǎn)省份，福建涌現(xiàn)出了“三明經(jīng)驗(yàn)”“廈門模式”“長汀特色”等備受關(guān)注的醫(yī)改樣本。
2014年底,福建醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組調(diào)整,省委書記、省長分別擔(dān)任領(lǐng)導(dǎo)小組組長、常務(wù)副組長。自此,福建醫(yī)改深入推進(jìn)。
世界上推行醫(yī)改的國家80%從醫(yī)保入手，福建也不例外。
過去醫(yī)保管理體制可謂“九龍治水”。以福建為例,橫向上，人社部門承擔(dān)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、城鄉(xiāng)生育保險(xiǎn),衛(wèi)計(jì)部門承擔(dān)新農(nóng)合、藥品醫(yī)用耗材集中采購,民政部門承擔(dān)城鄉(xiāng)醫(yī)療救助管理,物價(jià)部門承擔(dān)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和藥品價(jià)格管理,商務(wù)部門承擔(dān)藥品配送管理等；縱向上,市級(jí)醫(yī)保管理體制有四種不同模式,分別負(fù)責(zé)不同的險(xiǎn)種和醫(yī)療救助項(xiàng)目，基金統(tǒng)籌層次不一致,醫(yī)保政策難以統(tǒng)一,政令難以暢通。
2013年,三明在全國率先將城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合三類醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)整合成市醫(yī)療保障基金管理中心。
“三保合一”后,三明推進(jìn)按次均費(fèi)用、按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)等多種復(fù)合付費(fèi)方式的改革,發(fā)揮醫(yī)保基金的杠桿作用,引導(dǎo)百姓正確就醫(yī),控制不合理醫(yī)療支出。
患者過去看病按用藥量付費(fèi)，醫(yī)院就有多開藥、開無效藥的沖動(dòng),導(dǎo)致藥物和醫(yī)保基金的浪費(fèi)。改革之后，通過具體測(cè)算后,醫(yī)保按照患者本身所需的合理藥物量付費(fèi),既能夠規(guī)范醫(yī)療行為,也能夠?yàn)榛颊呤″X。
2016年,三明醫(yī)保經(jīng)驗(yàn)在福建全省推廣。福建省組建醫(yī)保辦,實(shí)現(xiàn)了相關(guān)醫(yī)保管理職能由一個(gè)機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌，各方面利益在一個(gè)框架下平衡、醫(yī)藥資金鏈條在一個(gè)平臺(tái)上銜接的醫(yī)保體制框架。
在這一框架下,福建以醫(yī)保為“經(jīng)濟(jì)杠桿”擠壓藥價(jià)水分、規(guī)范診療行為，優(yōu)勢(shì)逐步凸顯。
醫(yī)療服務(wù)價(jià)格并入醫(yī)保后,醫(yī)保辦與醫(yī)院談判確定病種收費(fèi)價(jià)格,醫(yī)保跟進(jìn)報(bào)銷,讓群眾“明明白白消費(fèi)”。
大力實(shí)施按病種付費(fèi)，不僅增進(jìn)了患者對(duì)醫(yī)院的信任,也有利于參保患者選擇適合等級(jí)醫(yī)院就診,引導(dǎo)合理就醫(yī)流向。福建還賦予了醫(yī)保辦監(jiān)管醫(yī)院、醫(yī)生、藥品流通和服務(wù)價(jià)格的四大責(zé)任,形成了“監(jiān)管合力”。
2011年,石獅在全國率先成立了“公立醫(yī)院改革管理委員會(huì)”,由市委書記擔(dān)任主任,成員包括組織、宣傳、編辦、財(cái)政、人社、衛(wèi)計(jì)等部門。
福建借鑒石獅模式，成立醫(yī)管會(huì)統(tǒng)籌各部門的辦醫(yī)職責(zé)，避免了“多頭體制”帶來的管理和效率瓶頸問題。
如今,福建各級(jí)把涉及醫(yī)院管理的資產(chǎn)、財(cái)務(wù)、人事、績效、薪酬、政府投入決策監(jiān)督權(quán)從各個(gè)部門“收”到新成立的“公立醫(yī)院管理委員會(huì)”，推動(dòng)政事分開、管辦分開。
藥,始終是牽動(dòng)醫(yī)改的關(guān)鍵因素。
福建在全國首推“兩票制”，規(guī)范藥品流通。生產(chǎn)企業(yè)向配送企業(yè)開具的發(fā)票為第一票，配送企業(yè)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的發(fā)票為第二票。福建明確了兩票之間配送費(fèi)用的差價(jià)標(biāo)準(zhǔn),實(shí)行“見二驗(yàn)一”,即看到第二票要檢驗(yàn)第一票，看是不是執(zhí)行“兩票制”以及兩票之間的差價(jià)是否合理。
“兩票制”意味著藥品采購不再向流通企業(yè)招標(biāo)，直接面向生產(chǎn)企業(yè)，讓生產(chǎn)企業(yè)與流通企業(yè)的責(zé)任“連帶”起來，并實(shí)行統(tǒng)一配送。這一做法，有效遏制了“過票”行為,規(guī)范了藥品流通。
借助醫(yī)保整合后的制度優(yōu)勢(shì),以醫(yī)保支付為手段,對(duì)現(xiàn)有藥品采購機(jī)制進(jìn)行重構(gòu),擠壓藥價(jià)水分。
2016年，福建進(jìn)行了第九標(biāo)藥品集中招標(biāo)采購，創(chuàng)新了目錄遴選、分類采購、帶量采購激勵(lì)等新機(jī)制，通過集中招標(biāo)采購的入圍藥品平均降幅在15%左右,僅省屬醫(yī)院就節(jié)約資金約10億元。
2017年3月,福建省醫(yī)保辦組織開展藥品聯(lián)合限價(jià)陽光采購。這次采購更是創(chuàng)新了目錄遴選機(jī)制,例如按照藥品的通用名稱、通用劑型、通用規(guī)格、通用包裝分類采購,按藥品治療屬性區(qū)分治療性、輔助性、營養(yǎng)性藥品,區(qū)別核定醫(yī)保支付結(jié)算價(jià)機(jī)制,并鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶量談判采購。
