兩票制，與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管、藥品(醫(yī)療器械)的價(jià)格形成，都無直接關(guān)系，是單純的藥(械)流通領(lǐng)域改革政策，是否執(zhí)行，今后應(yīng)由市場監(jiān)管部門來自決定�！敝袊�社科院經(jīng)濟(jì)研究所副所長、公共政策研究中心主任朱恒鵬認(rèn)為，兩票制是行政權(quán)利的強(qiáng)制推進(jìn)，作為階段性政策，對(duì)藥品流通行業(yè)的洗牌、購銷秩序重塑、清理“走票、掛票”亂象確有作用；但是，隨著機(jī)構(gòu)改革后，醫(yī)藥服務(wù)和價(jià)格社會(huì)治理格局的形成，大市場監(jiān)管環(huán)境的確立，“兩票制”何去何從尚不可知。

作者：明月溝渠

　　來源：健識(shí)局（jianshiju01）

國家衛(wèi)健委、市場監(jiān)管總局、國家藥監(jiān)局相繼掛牌、組建。此輪機(jī)構(gòu)改革，惟缺國家醫(yī)保局，牽動(dòng)人心。

一位接近改革的人士坦言，國家醫(yī)保局的“一把手”，來自人社？衛(wèi)生？發(fā)改？財(cái)政？還是空降，都將對(duì)未來的醫(yī)保管理、藥品招標(biāo)采購政策、以及藥品和醫(yī)療服務(wù)的定價(jià)策略，產(chǎn)生重要影響。

無論如何，按照國務(wù)院機(jī)構(gòu)改革方案的職能界定，醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保“三醫(yī)”對(duì)弈格局已浮出水面。

• 以“醫(yī)藥分開”為主線的公立醫(yī)院綜合改革；

• 以鼓勵(lì)創(chuàng)新為目標(biāo)的藥品審評(píng)審批綜合改革；

• 以“按病種付費(fèi)”為核心的醫(yī)保支付改革。

  ......

甚至，此前多年在部門之間，央地之間博弈激烈、責(zé)權(quán)難分的藥品和醫(yī)療服務(wù)定價(jià)，和藥品(醫(yī)用耗材)招標(biāo)采購規(guī)則制定，都在機(jī)構(gòu)改革方案中，得以分工明確。

然而，值得關(guān)注的是，由曾經(jīng)的國務(wù)院醫(yī)改辦強(qiáng)勢推出，多部門配合，已貫穿2017全年的”兩票制”改革，下一步將由誰牽頭？誰來執(zhí)行？尚未明確。　

“兩票制，與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管、藥品(醫(yī)療器械)的價(jià)格形成，都無直接關(guān)系，是單純的藥(械)流通領(lǐng)域改革政策，是否執(zhí)行，今后應(yīng)由市場監(jiān)管部門來自決定�！敝袊�社科院經(jīng)濟(jì)研究所副所長、公共政策研究中心主任朱恒鵬認(rèn)為，兩票制是行政權(quán)利的強(qiáng)制推進(jìn)，作為階段性政策，對(duì)藥品流通行業(yè)的洗牌、購銷秩序重塑、清理“走票、掛票”亂象確有作用；但是，隨著機(jī)構(gòu)改革后，醫(yī)藥服務(wù)和價(jià)格社會(huì)治理格局的形成，大市場監(jiān)管環(huán)境的確立，“兩票制”何去何從尚不可知。

兩票制“前世今生”

“兩票制”，是最早由廣東提出的醫(yī)藥流通體制改革措施。2007年，《廣東省醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品陽光采購實(shí)施方案(征求意見稿)》首現(xiàn)“兩票制”，但因35家藥企聯(lián)名上書，雖勉強(qiáng)寫進(jìn)正式方案，但不強(qiáng)制執(zhí)行。

2014年，“醫(yī)改先鋒”福建出臺(tái)《2014年醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中采購實(shí)施意見》，率先在全國強(qiáng)制推行“兩票制”。

國家層面推行“兩票制”，始于2016年4月，國辦印發(fā)《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2016年重點(diǎn)工作任務(wù)》，提出： 為優(yōu)化藥品購銷秩序，壓縮流通環(huán)節(jié)，綜合醫(yī)改試點(diǎn)省份（11個(gè)）要在全省范圍內(nèi)推行“兩票制”(生產(chǎn)企業(yè)到流通企業(yè)開一次發(fā)票，流通企業(yè)到醫(yī)療機(jī)構(gòu)開一次發(fā)票)，積極鼓勵(lì)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)城市（200個(gè)）推行“兩票制”，鼓勵(lì)醫(yī)院與藥品生產(chǎn)企業(yè)直接結(jié)算藥品貨款、藥品生產(chǎn)企業(yè)與配送企業(yè)結(jié)算配送費(fèi)用。

“兩票制”的目標(biāo)，被定義為：壓縮中間環(huán)節(jié)，降低虛高(藥品)價(jià)格。

“兩票制”，涉及海量票據(jù)核驗(yàn)，貫穿藥品生產(chǎn)企業(yè)、代理商、批發(fā)商、醫(yī)療機(jī)構(gòu)，究竟由哪個(gè)部門牽頭？一度成為部委之間爭議和業(yè)界猜測的焦點(diǎn)。

2016年10月，受國務(wù)院醫(yī)改辦委托，安徽成為首個(gè)在全省執(zhí)行“兩票制”的綜合醫(yī)改試點(diǎn)省份，由省食藥監(jiān)局牽頭落實(shí)。

月底(2016年10月29日)，時(shí)任國家食藥監(jiān)總局副局長吳湞直斥“全國不到2萬億藥品市場，卻有1.2萬家藥品批發(fā)企業(yè)”之亂象，稱“兩票制”就是要鼓勵(lì)前100強(qiáng)“做大”，其他上萬家中小藥商，將被淘汰。

2017年1月9日，由國務(wù)院醫(yī)改辦牽頭，國家衛(wèi)計(jì)委、國家食藥監(jiān)總局等8部委聯(lián)合發(fā)布《在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購中推行“兩票制”的實(shí)施意見(試行)》

雖然，國家《意見》已對(duì)“兩票”做出框架性界定，比如，境外藥品惟一國內(nèi)總代可視為生產(chǎn)企業(yè)， 藥品流通集團(tuán)型企業(yè)內(nèi)部向全資(控股)子公司或全資(控股)子公司之間調(diào)撥藥品可不視為一票……但在后來各省的兩票制落實(shí)方案中， “兩票”界定，仍是各方博弈焦點(diǎn)。

在國務(wù)院醫(yī)改辦在強(qiáng)勢推進(jìn)下，截至2018年1月底，全國31省(自治區(qū)、直轄市)均推出了落實(shí)“兩票制”的相關(guān)文件，對(duì)“兩票”的界定，也在央地博弈中，逐漸“歸一”。最讓人難忘的，就是重慶、云南、廣西三省，曾在兩票制落實(shí)方案中，規(guī)定境(內(nèi))外藥品的國內(nèi)總代，也視為生產(chǎn)企業(yè)。因與國家版方案界定多了一個(gè)“內(nèi)”字，先后被國務(wù)院醫(yī)改辦約談、叫停。

梳理可見，與國家版方案相仿，各省“兩票制”落實(shí)文件，多由省級(jí)醫(yī)改辦牽頭。

然而，本輪機(jī)構(gòu)改革中，醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組撤銷，央地醫(yī)改辦，也將陸續(xù)退出歷史舞臺(tái)。

將以新常態(tài)形式繼續(xù)深化的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，新的醫(yī)改推進(jìn)部門，也有必要對(duì)過去五年甚至十年的改革舉措，重新評(píng)估。

“兩票制”，涉及環(huán)節(jié)、部門眾多，也在執(zhí)行過程中，遭遇到不少爭議。

2018年1月，江蘇省人大發(fā)布《關(guān)于全省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作進(jìn)展情況的調(diào)研報(bào)告》，稱在尚未做好準(zhǔn)備的情況下，便啟動(dòng)藥品購銷“兩票制”改革，導(dǎo)致基層藥品價(jià)格上漲，不同地區(qū)銷售同一企業(yè)生產(chǎn)的同一藥品價(jià)格差別較大等問題。

幾乎是同期，中國稅務(wù)報(bào)刊文：河北省石家莊市國稅局直屬稅務(wù)分局經(jīng)過數(shù)月的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，一些制藥企業(yè)的銷售費(fèi)用在“兩票制”實(shí)施后依然居高不下，亦難擋制藥企業(yè)虛開發(fā)票行為。

究其原因，國稅人員分析認(rèn)為：從前分?jǐn)偟礁鱾�(gè)流通環(huán)節(jié)的藥品“回扣”，如今因?yàn)椤皟善敝啤钡南拗粕纤莸搅酥扑幤髽I(yè)，所有業(yè)務(wù)都通過制藥企業(yè)“高開”來實(shí)現(xiàn)，這也使得藥價(jià)虛高、藥企財(cái)務(wù)合規(guī)和稅務(wù)合規(guī)壓力劇增。

但“兩票制”確實(shí)對(duì)整頓藥品購銷秩序，擠壓走票、掛票等中間環(huán)節(jié)亂象，成效明顯。

據(jù)安徽省食藥監(jiān)局公示：截至今年3月8日，省內(nèi)至少43家中小藥商“關(guān)門”停業(yè)，全省藥品批發(fā)企業(yè)“多、小、散”的局面逐步轉(zhuǎn)變；同時(shí)，省內(nèi)外10余家集團(tuán)型藥品流通企業(yè)在安徽進(jìn)行兼并重組。

2017年10月，時(shí)任安徽省食藥監(jiān)局局長徐恒秋接受健識(shí)局專訪時(shí)表示，“兩票制”壓縮了藥品采購中間環(huán)節(jié)，杜絕“走票”“過票”等違法違規(guī)行為，令藥品流通秩序更加規(guī)范，藥品質(zhì)量安全得到有效保障，藥價(jià)更加透明。

但同時(shí)，徐也坦言，安徽“兩票制”執(zhí)行過程中，也遭遇基層藥品、低價(jià)藥、急(搶)救藥因醫(yī)療機(jī)構(gòu)回款周期長，配送成本高等原因，頻現(xiàn)短缺等挑戰(zhàn)。

同步調(diào)查顯示，“兩票制”實(shí)施第一年，安徽省直醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均約有30個(gè)品規(guī)的低價(jià)藥、“孤兒藥”、急(搶)救藥存在短缺情況。

在醫(yī)藥業(yè)界，各方對(duì)“兩票制”的評(píng)價(jià)和落實(shí)態(tài)度，也日益多元化。

配合藥品招標(biāo)采購改革，“兩票制”倒逼藥品生產(chǎn)企業(yè)，逐漸廢掉各級(jí)“代理商”，成為藥品采購平臺(tái)上，代表供方的惟一談判主體。

這有利于藥品生產(chǎn)企業(yè)直接把握終端藥價(jià)，更好的承擔(dān)起藥品安全信息全流程追溯責(zé)任，多數(shù)藥品生產(chǎn)企業(yè)擁護(hù)，但確實(shí)面臨與各地代理商利益關(guān)系的重塑。不少藥企呼吁，“兩票制”后，公立醫(yī)院采購藥品的配送商，應(yīng)由他們，而非政府或醫(yī)院來選擇確定。

在流通渠道，“兩票制”對(duì)有實(shí)力的藥品批發(fā)企業(yè)加快并購、重組市場，是大利好。

2017年，商務(wù)部市場秩序司曾發(fā)布“藥品流通行業(yè)運(yùn)行分析及發(fā)展趨勢預(yù)測”報(bào)告，指出在國家“兩票制”政策演進(jìn)下，不排除“異地建倉、多倉協(xié)同”政策逐步擴(kuò)展到省外，藥品流通行業(yè)市場集中度將持續(xù)提升，規(guī)模小、網(wǎng)絡(luò)窄的藥品流通企業(yè)生存空間越來越有限，橫向“抱團(tuán)取暖”或縱向“抱大腿”成為必然選擇，最終形成并維持以國藥、華潤、上藥、九州通4家全國性藥商和以廣州醫(yī)藥、南京醫(yī)藥、華東醫(yī)藥、重慶醫(yī)藥、浙江英特、瑞控醫(yī)藥、柳州醫(yī)藥等為代表的若干家省級(jí)龍頭企業(yè)并行發(fā)展的“4+X“格局。

但現(xiàn)實(shí)中，超過1萬家中小藥商，并沒有悉數(shù)選擇被兼并、轉(zhuǎn)型配送或干脆關(guān)門大吉，而是選擇變身“CSO”，為制藥企業(yè)提供產(chǎn)品推廣咨詢等服務(wù)。

但在稅務(wù)和市場監(jiān)管部門看來，這些CSO公司，是在營改增和“兩票制”后，滋生的另一種虛開發(fā)票、實(shí)現(xiàn)藥品“回扣”等商業(yè)賄賂行為的醫(yī)藥行業(yè)“暗箱操作”。

石家莊國稅部門曾撰文指出：這類第三方服務(wù)公司與制藥企業(yè)的關(guān)系非常親密，大多就是廠家派出的人員或以前地區(qū)總代理人員專門注冊成立的。服務(wù)公司按所在地銷售產(chǎn)品比例，向制藥企業(yè)開出名目繁多的費(fèi)用發(fā)票。然后，制藥企業(yè)向其支付費(fèi)用，再由服務(wù)公司的醫(yī)藥代表以現(xiàn)金或轉(zhuǎn)賬方式支付醫(yī)生開具此類藥品的提成。

而去年年末，上海市工商局連續(xù)刊發(fā)三起商業(yè)賄賂處罰案件，兩件直指CSO。一位省級(jí)市場監(jiān)管部門相關(guān)人士向健識(shí)局指出，反壟斷，治理商業(yè)賄賂，是機(jī)構(gòu)改革賦予市場監(jiān)管部門的最重要職能。而CSO，是打擊醫(yī)療領(lǐng)域商業(yè)賄賂的重要突破口。

上述人士認(rèn)為，大市場監(jiān)管格局下，強(qiáng)調(diào)公平、充分的市場競爭來凈化購銷秩序，藥品雖然是特殊商品，但“兩票制”這種強(qiáng)制推行的行政措施，恐形成新的壟斷，滋生新的亂象，比如良莠不齊的CSO。

就在本輪國務(wù)院機(jī)構(gòu)改革啟動(dòng)后，3月20日，國家衛(wèi)計(jì)委官網(wǎng)掛出《關(guān)于鞏固破除以藥補(bǔ)醫(yī)成果，持續(xù)深化公立醫(yī)院綜合改革的通知》，其中提到：2018年，各省份要將藥品購銷“兩票制”方案落實(shí)落地，推進(jìn)數(shù)據(jù)共享、違法線索互聯(lián)、監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)互通、處理結(jié)果互認(rèn)。實(shí)行高值醫(yī)用耗材分類集中采購，逐步推行高值醫(yī)用耗材購銷“兩票制”。

但八個(gè)發(fā)文部門中，除國務(wù)院醫(yī)改辦不再，國家衛(wèi)計(jì)委、國家發(fā)改委和人社部也面臨相關(guān)職能的剝離和重構(gòu)。

“改革政策應(yīng)契合改革局勢，兩票制有其歷史作用，但機(jī)構(gòu)改革后，如果新組建的國家醫(yī)保局能夠靈活運(yùn)用醫(yī)保支付杠桿，構(gòu)建社會(huì)化、市場化的藥品招標(biāo)采購格局，形成合理的藥械價(jià)格，二次議價(jià)、虛開發(fā)票、藥品回扣等亂象，自然不復(fù)存在。”朱恒鵬認(rèn)為。