20余省份已經(jīng)展開重點(diǎn)監(jiān)控藥品的“運(yùn)動(dòng)”，對(duì)輔助用藥、中藥注射液等圍追堵截，當(dāng)這些監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)最終匯總，會(huì)給人社部的醫(yī)保帶來怎樣的意義？

12月22日，廣東省衛(wèi)計(jì)委發(fā)布關(guān)于建立全省醫(yī)療機(jī)構(gòu)重點(diǎn)藥品監(jiān)控制度的通知，廣東省將在重點(diǎn)藥品監(jiān)控上即將加大力度。

最近各省紛紛出臺(tái)“重點(diǎn)藥品監(jiān)控”的通知，近一段時(shí)間來，北京、上海、安徽、寧夏等接連提出對(duì)重點(diǎn)藥品監(jiān)控，并明確提出了對(duì)這類產(chǎn)品要限用、停用。

而另一方面，人社部也開始釋放新的信號(hào)。日前，人社部醫(yī)保司司長(zhǎng)陳金甫發(fā)表署名文章，旗幟鮮明的表示，“要確立價(jià)值導(dǎo)向的醫(yī)保用藥需求”。其提出，以病人為中心，以臨床為基準(zhǔn)，明確“補(bǔ)缺、選優(yōu)、支持創(chuàng)新、鼓勵(lì)競(jìng)爭(zhēng)”的醫(yī)保用藥需求導(dǎo)向，重點(diǎn)考慮重大疾病治療用藥、短缺藥、兒童用藥，優(yōu)先考慮創(chuàng)新藥品，擴(kuò)大競(jìng)爭(zhēng)性品種。對(duì)只有安全性無顯著有效性的“神藥”則在準(zhǔn)入條件和使用管理方面堅(jiān)定予以限制。

何為“神藥”？就目前而言，雖然“民間”有說法，界定標(biāo)準(zhǔn)為“安全無效”，陳金甫也指出是“安全無顯著有效性”，但并無官方的定義。因此，可以預(yù)判的是，隨著各地逐步構(gòu)建起重點(diǎn)監(jiān)控藥品目錄之后，通過匯總各省數(shù)據(jù)，最終為醫(yī)保調(diào)整提供直接的數(shù)據(jù)支持。

也就是說，被納入重點(diǎn)監(jiān)控的品種，在接下來的醫(yī)保動(dòng)態(tài)調(diào)整中，將有兩種處理方式，第一是限制使用范圍，比如說新版醫(yī)保目錄中對(duì)中藥注射液二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用的限制；第二種是直接踢出醫(yī)保。

監(jiān)控6類藥品

廣東通知強(qiáng)調(diào)了遴選編制重點(diǎn)藥品監(jiān)控目錄、建立完善重點(diǎn)藥品監(jiān)控機(jī)制、落實(shí)處方專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)和干預(yù)措施、加大重點(diǎn)藥品監(jiān)控和督導(dǎo)檢查、創(chuàng)新藥事服務(wù)方式五個(gè)重點(diǎn)工作。

就醫(yī)療機(jī)構(gòu)遴選重點(diǎn)藥品并編制目錄，廣東省衛(wèi)計(jì)委要求各醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)合診治情況、臨床路徑和機(jī)構(gòu)藥品采購金額及使用量進(jìn)行綜合評(píng)估。對(duì)前6個(gè)月使用金額排名前30位，或前6個(gè)月使用金額排名前100位且使用量與上6個(gè)月相比增幅在20%以上的藥品，例如能量及營(yíng)養(yǎng)成分補(bǔ)充藥物、免疫增強(qiáng)劑、腦循環(huán)與促智藥、活血化瘀類藥物、中藥注射劑、抗腫瘤輔助藥等品種，以及認(rèn)為有必要列入重點(diǎn)監(jiān)控的其他藥品進(jìn)行遴選，編制監(jiān)控目錄。

要求還提出，醫(yī)院藥占比在30%以上的，應(yīng)適當(dāng)擴(kuò)大重點(diǎn)藥品監(jiān)控目錄范圍。該重點(diǎn)藥品監(jiān)控目錄將實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，按照“應(yīng)進(jìn)則進(jìn)，應(yīng)出則出”原則不定期進(jìn)行補(bǔ)充調(diào)整。

各醫(yī)療機(jī)構(gòu)將重點(diǎn)關(guān)注目錄中用量異常增長(zhǎng)的品種納入處方點(diǎn)評(píng)范圍，并及時(shí)進(jìn)行干預(yù)，處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果進(jìn)行公示。對(duì)無特殊原因使用率異常增大的重點(diǎn)監(jiān)控藥品，實(shí)施預(yù)警通報(bào)和重點(diǎn)監(jiān)控管理，必要時(shí)可會(huì)同本單位紀(jì)檢監(jiān)察部門進(jìn)行約談。其中對(duì)連續(xù)兩個(gè)月用量增長(zhǎng)超過30%，或連續(xù)三個(gè)月用量增長(zhǎng)超過20%，或連續(xù)四個(gè)月用量增長(zhǎng)超過10%，或連續(xù)三個(gè)月用量排名前10位且用藥不適宜率超過10%的藥品，可以暫停或限量供應(yīng)。

可以明顯看出，一方面，該方案在促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥，更重要的一點(diǎn)，通過監(jiān)控重點(diǎn)藥品，控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。還有一點(diǎn)不得不提及的是，2017年5月，包括財(cái)政部、衛(wèi)計(jì)委在內(nèi)等七部委共同發(fā)布《關(guān)于全面推開公立醫(yī)院綜合改革工作的通知》，其中明確要求2017年9月底所有公立醫(yī)院全部取消藥品加成，2017年底藥占比控制在30%以內(nèi)。

20余省開始監(jiān)控

藥占比帶來的壓力，以及近來熱銷“神藥”帶來的巨大社會(huì)輿論爭(zhēng)議，對(duì)藥品使用的控制愈演愈烈，近期，出現(xiàn)了多地扎堆開展重點(diǎn)監(jiān)控藥品相關(guān)管理工作的情況。

就在幾天前，廣州市衛(wèi)計(jì)委一份關(guān)于藥品重點(diǎn)監(jiān)控指導(dǎo)目錄的文件流出，其中，共計(jì)67個(gè)藥品品種被納入目錄，不少都屬于輔助用藥。

無獨(dú)有偶，廣東省衛(wèi)計(jì)委發(fā)布該通知前一天，有媒體放出了來自北京市衛(wèi)計(jì)委的消息，2017年底，北京市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥占比力爭(zhēng)降到30%左右，同時(shí)，非治療必須、臨床療效證據(jù)不充分的藥品將被列入“重點(diǎn)監(jiān)控藥品”，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立相關(guān)目錄，連續(xù)3個(gè)月進(jìn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)銷售前20位的重點(diǎn)監(jiān)控藥品，將采取限用或停用等措施。

不到一個(gè)月前，11月中旬，上海、寧夏、安徽三地幾乎同時(shí)間下發(fā)關(guān)于重點(diǎn)監(jiān)控藥品管理的相關(guān)通知，要求對(duì)重點(diǎn)監(jiān)控藥品強(qiáng)化管理監(jiān)督。抗菌藥物、中藥注射劑、輔助性藥品、營(yíng)養(yǎng)性藥品等藥品品種成為監(jiān)控的重點(diǎn)品種。

各省市、自治區(qū)重點(diǎn)監(jiān)控藥品數(shù)量

注：*遼寧將采購總金額前10位的藥品作為機(jī)構(gòu)重點(diǎn)監(jiān)控藥品目錄，江西將前六個(gè)月在省醫(yī)藥采購平臺(tái)采購量排名前20的藥品作為重點(diǎn)監(jiān)控藥品目錄；#四川已停用該目錄。

出局醫(yī)保？

今年新版醫(yī)保目錄發(fā)布，并宣布將進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，不再是固定模式。而此番各地方大規(guī)模進(jìn)行藥品監(jiān)控，間接在為醫(yī)保提供數(shù)據(jù)參考。現(xiàn)在明確納入重點(diǎn)藥品監(jiān)控目錄的品種，不難發(fā)現(xiàn)其中很多為醫(yī)保目錄品種，而在后續(xù)醫(yī)保目錄調(diào)整過程中，很可能將從醫(yī)保目錄中出局。

陳金甫指出，近十年來，中國醫(yī)療服務(wù)與醫(yī)藥市場(chǎng)發(fā)展速度和質(zhì)量向好，但也存在著總體供給不足和質(zhì)量堪憂的現(xiàn)實(shí)，既有普遍的過度醫(yī)療和資源短缺，又有“神藥”當(dāng)?shù)琅c好藥難賣等怪象。

此外，陳金甫還旗幟鮮明的點(diǎn)出，關(guān)乎生命的醫(yī)療服務(wù)、技術(shù)和藥品，怎么強(qiáng)調(diào)質(zhì)量都不過分。質(zhì)量尊崇和技術(shù)敬畏背后是價(jià)值導(dǎo)向和創(chuàng)新驅(qū)動(dòng)。當(dāng)醫(yī)療服務(wù)和藥品生產(chǎn)由于扭曲的利益機(jī)制作用普遍出現(xiàn)劣幣驅(qū)除良幣時(shí)，誰還會(huì)提供好東西，最終損害的是人和資本的根源性創(chuàng)新驅(qū)動(dòng)。

在對(duì)于未來醫(yī)保的執(zhí)行上，陳金甫在文章中表示，“要旗幟鮮明地強(qiáng)調(diào)更高質(zhì)量和具有價(jià)值的醫(yī)保購買目標(biāo)。醫(yī)保不能簡(jiǎn)單地跟在患者屁股后面去埋單，或醫(yī)生開什么單子我付多少錢，而是要將服務(wù)質(zhì)量和藥品質(zhì)量作為醫(yī)保支付的首要依據(jù)。要將這種依據(jù)公之于眾，形成強(qiáng)大導(dǎo)向。要將質(zhì)量管理嵌入評(píng)價(jià)考核指標(biāo)，形成強(qiáng)烈的利益激勵(lì)。”

很顯然，醫(yī)保接下來“埋單”的是真正具有臨床價(jià)值的藥品，很顯然目前很多的大品種并不具備這樣的優(yōu)勢(shì)，之前由于沒有數(shù)據(jù)支撐，醫(yī)保不能貿(mào)然進(jìn)行調(diào)整，但是現(xiàn)在一方面各省的重點(diǎn)監(jiān)控藥品的數(shù)據(jù)將為醫(yī)保調(diào)整提供數(shù)據(jù)支持，另一方面，據(jù)E藥經(jīng)理人了解，國家層面正在構(gòu)建一套完整的藥品價(jià)值評(píng)價(jià)體系，未來也將為醫(yī)保提供支持。

因此，不合理增長(zhǎng)的藥品，特別是在臨床價(jià)值和創(chuàng)新方面欠缺的產(chǎn)品，最終會(huì)因?yàn)獒t(yī)保調(diào)整而出局。據(jù)了解，醫(yī)保動(dòng)態(tài)調(diào)整的細(xì)則將會(huì)在2018年出臺(tái)。其實(shí)過去一年當(dāng)中，新版醫(yī)保目錄將很多中藥注射劑進(jìn)行限制之后，業(yè)界不少企業(yè)的市場(chǎng)已經(jīng)出現(xiàn)了大幅下滑。此前，曾有報(bào)道就中藥注射劑基層不能使用“喊冤”，但是E藥經(jīng)理人了解到的信息是，國家層面對(duì)中藥注射液的使用已經(jīng)是旗幟鮮明，將會(huì)持續(xù)縮緊。

降藥占比動(dòng)真格！

對(duì)于30%藥占比，控制不合理增長(zhǎng)用藥、引導(dǎo)規(guī)范合理用藥的出發(fā)點(diǎn)是好，但在實(shí)際操作過程中，部分醫(yī)院為了達(dá)標(biāo)，忽視合理的處方理由，直接將銷量排在前列的產(chǎn)品直接停止采購。

有專業(yè)人士指出，醫(yī)療占比要求攀升，他分析解決嚴(yán)控藥占比的難度，除了權(quán)衡各種集團(tuán)的利益糾結(jié)，最終還是需要依靠醫(yī)生科學(xué)合理的處方。

曾有醫(yī)務(wù)工作者指出，某產(chǎn)品有充分的循證證據(jù)和多部專家共識(shí)作為治療性用藥的依據(jù)，但在處方點(diǎn)評(píng)過程中，“涉嫌”醫(yī)生被問及為什么選擇將該產(chǎn)品及處方理由，當(dāng)事醫(yī)生卻無以應(yīng)答，最終使該產(chǎn)品被歸為限制級(jí)用藥。可以看出，一方面，銷售代表在學(xué)術(shù)推廣方面不足，更重要的原因是醫(yī)生未在使用處方權(quán)力時(shí)，沒有做到透徹了解藥品性質(zhì)，可能導(dǎo)致不合理用藥情況出現(xiàn)。

在廣東省此次加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)重點(diǎn)藥品監(jiān)控制度的通知中也指出，要加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員合理用藥知識(shí)培訓(xùn)，在用藥適應(yīng)癥、藥物選擇、給藥途徑、用法用量、藥物相互作用、配伍禁忌等方面，規(guī)范醫(yī)師處方行為，提升醫(yī)師合理用藥水平。

雖然，對(duì)于藥占比這一強(qiáng)制性的數(shù)據(jù)上，有些因噎廢食的感覺，但是從國家層面，這是一項(xiàng)大政，不是說說而已，而是動(dòng)真格，持續(xù)動(dòng)刀。

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