·中國的醫保體系自建立開始，便處于分治狀態。“花錢的制定不了價格、定價的不管使用規范”。

·醫保經辦機構往往只有“十幾個人、幾十條槍”，面對的卻是布局分散、體量不同的醫院。

·職能事權合并有希望減少沖突、扯皮和掣肘，但“要以公職人員隊伍能否合并精簡為前提”。

2018年3月17日上午，隨著國務院機構改革方案獲得通過，大部制改革塵埃落定。一個與醫療相關的國務院直屬局——國家醫療保障局（以下簡稱國家醫保局）橫空出世。

新組建的國家醫保局，不僅整合了之前人社部的城鎮職工和城鎮居民基本醫療保險、生育保險職責，國家衛計委的新型農村合作醫療職責，民政部的醫療救助職責，還將國家發改委的藥品和醫療服務價格管理職責收入囊中。

一邊管著每年數萬億的醫保錢袋子，一邊成為醫療服務和藥品的“超級采購方”，還對醫保類醫療服務擁有監管權力。這讓外界驚呼，“超級醫保局來了”。

按照中央決定，省一級的改革要在2018年9月底前報黨中央審批，年底前基本調整到位，2019年3月底地方機構改革基本完成。

重組事務千頭萬緒，從正式掛牌到公布“三定方案”、正常運轉，瑣碎繁雜，甚至機構網站、標識亦待新建。

全國兩會結束后，國家市場監督管理總局和國家衛生健康委員會相繼召開干部大會，宣布領導班子。相比之下，國家醫保局雖然一片靜悄悄，卻也暗潮涌動。

“都在猜測醫保局的班子和人選，有什么樣的三定方案。”清華大學就業與社會保障研究中心主任楊燕綏說，“一切才剛剛開始。”

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四權合一

“不算意外，情理之中。”在中國社會保障學會副會長、中山大學教授申曙光看來，國家醫保局的成立，讓懸置多年的城鄉居民醫保管理權歸屬問題，終于有解。

中國的醫保體系自建立開始，便處于分治狀態。三大醫保中，城鎮職工和居民醫保由人社部門管理，新農合的管理權則由衛生部門掌握。而在具體操作上，發改委管定價，人社部管醫保目錄，衛計委管招標采購，最后都由醫保埋單，體制里的人經常抱怨，“花錢的制定不了價格、定價的不管使用規范”，最終造成醫保壓力越來越大，地方的醫保資金吃緊甚至收不抵支的困窘十分普遍。

一個國家藥品價格談判的例子，凸顯出當下城鄉居民醫保管理權的歸屬困境。

2016年5月，原國家衛計委公布了首批國家藥品價格談判結果：3個品種入選，有不少省份將之納入新農合。但2017年7月，人社部宣布36種藥品納入城鎮醫保，并不包括前者3個品種。

有患者不解：3個藥品明明談判了，為什么卻只能在新農合報銷？為什么多數省份未將3個藥品納入資金更為充裕、保障水平更高的城鎮醫保？

“不解決醫保管理權問題，各自為政，拖慢了整個醫改的進度。”一位專家直言不諱地指出改革動因——通過組建垂直于政府的獨立醫保部門，跳出原本的部門藩籬，四權合一，從頂層設計進行體制變革。

事實上，早在2013年3月，《國務院機構改革和職能轉變方案》就明確提出，要整合城鄉醫療管理職能。然而醫保管理權到底落在哪個部門，人社部和衛計委各執一詞——前者傾向醫保的社會保險定位；后者強調醫保向健康保障發展，強調政府直接提供醫療和公共衛生服務。據人社部數據，五年來，只有二十多個省份解決了醫保管理權問題。

新組建的國家醫保局不僅做到了三保合一，還被寄予了推動醫療、醫保、醫藥“三醫聯動”的期望。

陜西省山陽縣衛計局局長徐毓才注意到，國家醫保局將擁有藥品和醫療服務價格管理職責，藥品和耗材的招標采購職責，成為比曾經的發改委更具實權的“定價者”。

“現在有錢有權，對醫保局的控費有非常積極的意義。”徐毓才說。

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“比地方試點走得更遠”

南方周末記者統計發現，地方醫保的管理體制改革主要有以下幾類：衛計委主管的城鄉居民合作醫療模式以浙江嘉興為代表，人社部門主管的城鄉居民醫療保險模式以廣東湛江為代表，財政部門代管模式以福建三明為代表。

三明是最早結束“九龍治水”局面的。2013年6月，三明市將全市各自隸屬不同部門的24個醫保經辦機構，整合組建隸屬于市政府的“三明市醫療保障基金管理中心”，實現對城鎮職工醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療保險三類（簡稱“三保”）經辦機構的整合。

過去，三明醫保虧損嚴重，醫患矛盾突出。改革后，三明迎來了全國數百批學習考察團，并被各級媒體多次報道。在官方的呈現中，三明圍繞醫藥、醫保、醫療推進的“三醫聯動”，獲得了“醫保基金扭虧為盈、藥價下降、醫務人員收入增加”的三贏結果。

因此，改革方案甫一發布，“三明模式全國推廣”的言論隨處可見。

事實上，不惟三明，國家醫保局成立之前，安徽、海南、遼寧錦州等多地都試點設立了省市級的醫保局。長期關注醫保的業內人士陳恕（化名）表示，很多地區設立醫保局的目的是整合管理職能、限制藥品價格、改革薪酬體制，使醫保在“三醫聯動”中發揮關鍵的杠桿作用。

不過，雖然地方的職能定位與國家醫保局類似，但具體設置不盡相同。

“三明設立的醫保局掛靠財政部門，但錦州醫保局在市政府辦公廳加掛牌子，作為行政機構相對獨立運作。”遼寧人社系統的一位內部人士提醒南方周末記者，錦州醫保局的機構設置完全符合此次國家的職能設定。

2017年底，錦州市成立醫療保障管理局，下轄錦州市醫療保障管理中心，承擔城鎮職工醫保、城鎮居民醫保、新農合、生育保險、城鄉醫療救助、藥品和醫用耗材集中采購、藥品醫療服務價格管理等職責。

前述人士透露，錦州的醫保制度探索得到了國家層面的認可。2017年，原國家衛計委領導曾到錦州調研醫改工作。

而在申曙光看來，不同地區的試點都是基于不同的出發點，但“作為頂層設計之一，國家醫保局并不是簡單地復制地方模式，而是超越了這些改革，比它們走得更遠”。

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高規格行政設置

提升話語權

定價、采購、支付三合一的國家醫保局成立，并被國務院賦予統籌“三醫聯動”改革的重任，專家預測，醫保支付機制改革將會加速推進。

2017年6月，國務院頒布的《關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》明確：將全面推行以按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式，并要求到2020年，醫保支付方式改革覆蓋所有醫療機構及醫療服務。

楊燕綏為一些地區的醫保支付改革擔任“外腦”。她發現，醫保與醫院經常陷入“貓鼠博弈”。原因之一在于，醫保經辦機構往往只有“十幾個人、幾十條槍”，面對的卻是布局分散、體量不同的醫院。

醫院每天都會產生海量的病例、處方。一個病例到底該消耗多少藥物，使用多少醫療耗材才合適。醫療機構是否會按照“恰如其分”的標準來診療。類似問題，以醫保現有的專業能力很難判斷。

“醫保基金管理是一門科學，需要專業化的醫學藥學人才、管理人才和信息技術數據人員。”陳恕發現，由于事業單位的人員編制等限制，醫保經辦機構很難聚集高級專業人才，專業化管理較弱。

即便醫保經辦機構有能力去評判，迫于高昂的信息收集成本，相關的臨床單據審核也多是累積到年底靠人工抽檢來完成。那時，單據的問題已難以說清，醫療機構還是會留有較多操作空間，讓醫保被動地為過度醫療埋單。

陳恕建議，國家醫保局建設全國統一的醫保智能控費系統，發揮醫療保險支付杠桿作用，幫助醫療機構提高服務水平，實現精細化管理。

在浙江金華等地，醫保較早上線了智能審核系統。在此基礎上，金華試點了“病組點數法”支付改革。一年之后，醫保基金支出增長率降為7.1%，僅為2014年增速的一半，醫保基金也由當期缺口變成了收支平衡、略有結余的良性狀態。

醫保和醫院合作形成的良性治理已初見成效，但在很多地區，這并非常態。楊燕綏將原因歸結為“醫保部門缺乏穩定性和權威性”。

醫療保險是醫療風險儲蓄和費用分擔的互濟制度，屬于社會契約。參保人需要一個權威、強有力的代表者，去建立各種談判、定價和支付規則。然而長期以來，面對巨無霸式的三甲醫院，國內醫保部門的話語權相當微弱。

在中國社科院經濟所公共政策研究室特約研究員賀濱看來，醫保部門在跟公立醫院的博弈中處于弱勢，它既不能以醫保資格為威懾要求其規范診療及收費行為，也難以找到合適的參照樣本對其進行監督考核。目前，三甲醫院已形成了“挾患者以令醫保和政府”的局面，醫保支付變相成為了“第二財政”，實際并沒有詢價、購買功能。

外界較為一致的評價是，此次機構改革將國家醫保局提升到直屬國務院的層面，事權合一的大方向值得肯定。

“本次改革將醫保局獨立，與國家衛健委平級。高規格的行政設置，為部門之間相互制衡提供了條件。”賀濱分析。

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全國的醫保互通

或成現實

“很多人有誤解，認為搞一個局，問題就迎刃而解了。”申曙光提醒，這只是為問題的解決創造了條件。三大醫保制度的整合不是簡單地將相關管理權責從一個部門劃轉到另一個部門，而是繼續需要統籌協調醫療、醫保的綜合健康管理，建立起部門間有效協調及合作的機制。

中國社科院經濟研究所副所長朱恒鵬也撰文指出，職能事權合并有希望減少沖突、扯皮和掣肘，但“要以公職人員隊伍能否合并精簡為前提”。

目前，發改委的醫療醫藥定價部門有一支公務員隊伍以及配合其工作的價格管理隊伍，省衛計委下屬一個專職的、有固定事業編制人員的招標辦，醫保局則有專門負責確定醫保支付方式的處室和人員。

朱恒鵬指出，盡管醫保支付方式制定工作完全可以也應該囊括這三個職能，但是此前負責行政定價的員工和負責招標的員工如何安置？“裁撤部門和人員歷來是最為艱難的改革工作。”

所謂“物理整合易，化學整合難”，業內擔心的是，新的國家醫保局名頭之下，在機構內部層面，是否會改變“環節”的思維，實現優化協同高效的目標。

盡管中央從未規定機構設置必須上下對口，但每一輪機構改革總是牽一發而動全身，省、市各級政府都會相應配套調整。

多位受訪專家預計，國家醫保局成立后，各省份也會成立省級醫保局，下轄處室參照國家局各司設置。但考慮到實際效率和編制，地市層面不排除醫保保留在人社局下面的可能性。

目前，各地醫保政策不一，待遇水平不一，管理方式不一。機構改革后，各地有條件逐步統一政策，提升管理效率，降低管理成本，醫保基金的互濟性和支撐能力有望進一步提高，統籌層次也會逐步由市級統籌向更高水平的層次邁進。

新組建的國家醫保局也會推動整個醫保體系發生變化。隨著“六統一”（覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、兩定機構、醫保目錄、基金管理）逐步到位，各地經辦機構管理水平普遍提升，全國的醫保互通會逐步成為現實。

眼下，國家醫保局的領導班子和“三定方案”尚未出臺。“讓我們拭目以待吧。”楊燕綏說。

本文來源：南方周末